…ыре может привести к рефлюксу мочи и развитию гидронефроза. Поэтому необходимо динамическое урологическое обследование больных.

При формировании гипорефлекторного мочевого пузыря назначают процедуры, направленные на повышение его тонуса.

• Электрофорез прозерина, пилокарпина на область мочевого пузыря, поперечное расположение электродов; плотность тока 0,03-0,05 мА/см кв., время - 12 мин, № 10-15.
• Грязевые аппликации соответственно очагу поражения спинного мозга, температура аппликаций 42-44°, время аппликации 20 мин, курс 12- 15 процедур.
• ИРТ по возбуждающей методике: сильное короткое раздражение с длительностью оставления иглы в тканях от 10 минут при первых процедурах с постепенным уменьшением до 5-3 минут при последующих. При недержании мочи основными точками являются ней-гуань IX (МС)-6 и чжао-хай VIII (R)-6. Кроме того, рекомендуются шан-ляо VII (V)-31, вей-чжун VII (V)-40, шэнь-май VII (V)-62, сан-инь-цзяо IV (RР)-6, инь-лин-цуань IV (RР)-9, бай-хуэй XIV (Т)-20, пан-гуань-шу VII (V)-28. На все точки производится тонизирующее воздействие. При ослаблении сфинктера мочевого пузыря - цзу-сань-ли III (Е)-36. Добавочные точки да-чан-шу VII (V)-25, сяо-чан-шу VII (V)-27, пан-гуан-шу VII (V)-28.
  По методике предложенной А.С. Цогоевым и А.Т. Качаном [1996], экспозиция игл в тканях при первой процедуре ИРТ при гипотонических синдромах составляет от 1 минуты до 5 минут (проводят дифференцировано в зависимости от состояния тонуса детрузора и сфинктера мочевого пузыря). Рецептура составляется из точек канала селезенки - поджелудочной железы (аналогично рецепту при гипертоническом синдроме). Если наблюдается улучшение (клинически или по результатам цистометрии), проводят еще 3 сеанса с более короткой или более длительной экспозицией. При подборе рецепта необходимо помнить, что различные варианты сочетания точек дают эффект суммации без адаптации только после 3-4-х процедур. Последующие сеансы требуют смены рецептуры и перехода к использованию точек каналов почек и печени: шуй-цюань VIII (R)-5, чжао-хай VIII (R)-6, да-чжун VIII (R)-4; чжун-фэн XII (Р)-4, ли-гоу XII (Р)-5, цзу-у-ли XII (Р)-10 и т.д.). Точки, расположенные на наружных ножных каналах в рецептуру не включаются из-за противоположного влияния их на двигательную функцию конечностей. Поэтому предпочтение отдается стимуляции точек каналов мочевого пузыря и заднего срединного на уровне и выше уровня травмы. Воздействие на них параллельно улучшает крово- и лимфоток, способствует быстрейшему снятию отека и ускоряет процесс регенерации. Если удается добиться эффекта, то переходят на гармонизирующий метод с экспозицией игл в точках акупунктуры - 15 минут. Необходимо следить за тем, чтобы во время сеанса ИРТ мочевой пузырь не был пустым или переполненным. Между сеансами ИРТ и физиотерапии выдерживается перерыв не менее 2-х часов.
  При сопутствующей импотенции в рецептуру включаются точки ян-гу VI (YG)-5, сан-инь-цзяо IV (RР)-6, ци-хай XIV (J)-6, хэн-гу VIII (R)-11, ци-чун III (Е)-36 [Вогралик В.Г., 1961; Чжу Лянь, 1959].
• Наружная электростимуляция мочевого пузыря диадинамическими или синусоидальными модулированными токами (стимулирующая методика). Два электрода размерами 10х10 см накладывают над лобком по бокам от средней линии живота, либо используют абдоминально-сакральное расположение электродов.
  Стимуляция диадинамическими токами: последовательно включают двухтактный ток 30 сек., однотактный ток и короткие периоды по 3 минуты, ритм синкопа - 6 минут. Сила тока от 5 до 20 мА, курс 6-12 процедур. Проводят 2-3 курса с перерывами между курсами в 10-15 дней [Сосин И.Н. и соавт., 1996].
  Стимуляция синусоидальными модулированными токами [Ясногородский В.Г., 1985]: II род работ, частота модуляции 20-30 Гц, длительности посылок тока и пауз по 5 сек.; силу тока повышают до сокращения мышц брюшной стенки (15-45 мА), продолжительность процедуры 10 минут, ежедневно, 10-12 процедур на курс.
• Трансректальная электростимуляция: расположение электродов - анод над лонным сочленение, катод - ректально. При стимуляции синусоидальными модулированными токами используют выпрямленный режим, II род работ с частотой импульсов 20-30 Гц, глубиной модуляции 100%, длительностью полупериодов по 2-3 сек., сила тока - до выраженной вибрации, продолжительность процедуры 5-6 минут на процедуру, курс - 10-15 процедур [Антропова М.И., 1983].

Выработку пузырного рефлекса осуществляют путем регулярных тренировок мочевого пузыря. Такая тренировка заключается в том, что больному предлагается вначале каждые 1-2 часа, затем через более длительные промежутки времени пытаться самостоятельно помочиться, помогая себе натуживанием и надавливанием руками на переднюю брюшную стенку. Для выработки пузырного рефлекса можно использовать также систему Монро: с помощью правильно подобранной высоты колена отводящей трубки приучают детрузор к сокращению в нормальном режиме.

Если с помощью системы Монро пузырный рефлекс удается выработать лишь через 6-12 месяцев, то с помощью трансректальной электростимуляции, по данным А.В.Лившица [1994] - в сроки до 1 месяца. Однако могут наблюдаться случаи, когда электростимуляция в большей степени усиливает сократительную способность сфинктера и в меньшей - детрузора (объем остаточной мочи после одного или двух 10-14-суточных курсов трансректальной стимуляции более 100 мл). В этих случаях при сохранении возбудимости детрузора некоторые отечественные авторы рекомендуют непосредственную электростимуляцию мочевого пузыря путем имплантации оперативным путем радиочастотного стимулирующего устройства (эти операции производятся уже в промежуточном периоде ПСМТ). Методика радиочастотной стимуляции мочевого пузыря при помощи имплантируемых электродов детально разработана А.А. Вишневским и А.В. Лившицом [1973] и описана в монографии этих авторов (Вишневский А.А., Лившиц А.В. Электростимуляция мочевого пузыря.- М.: Медицина, 1973.).

В случаях, когда произвольное мочеиспускание не восстанавливается, продолжают проводить периодическую катетеризацию, а между сеансами катетеризации применяют антихолинэстеразные средства либо спазмолитики.

При наличии надлобкового свища в позднем периоде травмы необходимо добиться выработки произвольного или автоматического акта мочеиспускания и ликвидации цистостомы. Показаниями к закрытию цистостомы является наличие пузырного рефлекса и возможность мочеиспускания по уретре, т.е. ее проходимость. Наличие пузырного рефлекса проверяется с помощью цистометрии. При подготовке к закрытию цистостомы большое значение имеет тренировка мочевого пузыря с целью увеличения его емкости, выработки пузырного рефлекса. Для этого вначале к дренажной трубке подключают систему Монро. Постепенно отводящий конец тройника поднимают на 20-30-40 см над уровнем лобка. Дозированное повышение давления в мочевом пузыре способствует увеличению объема сморщенного пузыря (который всегда является результатом эпицистостомии), выработке пузырного рефлекса для нормального акта опорожнения. Наличие антисептической жидкости, подбираемой в зависимости от чувствительности микрофлоры мочи, позволяет проводить тренировку пузырного рефлекса без опасения обострения инфекции. По мере выработки пузырного рефлекса и восстановления нормального или автоматического мочеиспускания через уретру при достаточном объеме мочевого пузыря, отсутствии обострения воспалительного процесса и большого количества остаточной мочи дренажную трубку перекрывают на несколько дней, а затем убирают. Катетеризируют мочевой пузырь постоянным катетером на 7-9 дней, для того, чтобы закрылось отверстие на передней брюшной стенке. После этого больной самостоятельно опорожняет мочевой пузырь.

При сформировавшемся вторично сморщенном мочевом пузыре (органический арефлекторный мочевой пузырь объемом 10-15 мл) в позднем периоде ПСМТ возникают показания для илеоцистопластики. Повздошно-кишечная пластика арефлекторного органического мочевого пузыря обеспечивает естественное управляемое мочеиспускание и позволяет в определенной степени защитить почки от восходящей инфекции. Тем не менее опасность такого инфицирования весьма велика.

Оценку эффективности коррекции тазовых нарушений производят с учетом достигнутой степени компенсации. Различают 4 степени компенсации тазовых функций [Перльмуттер О.А., 2000].

При оптимальной степени компенсации мочеиспускания больной может удерживать мочу в течение 4-5 часов при емкости пузыря 250-350 мл. Остаточной мочи нет. Больные чувствуют наполнение пузыря или его косвенные признаки в виде своеобразных ощущений - тяжесть внизу живота, покалывание, жжение в области мочевого пузыря, у них может возникать гиперемия лица, резкая потливость, после чего происходит акт мочеиспускания.

Удовлетворительная степень компенсации предполагает удерживание мочи 2-2,5 часа и осуществление мочеиспускания произвольно или с натуживанием. Емкость мочевого пузыря 200-250 мл, остаточной мочи 50-70 мл. Позыв и ощущение прохождения мочи по уретре слабо выражены.

Минимальная степень компенсации устанавливается у лиц с недостаточным контролем мочеиспускания. Мочевой пузырь опорожняется часто (через 30-60 мин), нередко при интенсивном натуживании, выделяется малое количество мочи (40-70 мл). Отсутствует позыв, чувство наполнения и прохождения мочи по уретре. Нередко мочеиспускание непроизвольное или императивное. При физическом напряжении, перемене положения тела моча не удерживается. Емкость мочевого пузыря, как и количество остаточной мочи зависят от тонуса детрузора и сфинктера (при гипотонии детрузора в пределах 500- 700 мл, при гипертонии - 20-125 мл).

Неудовлетворительной степенью компенсации считается состояние больных, при котором акт мочеиспускания полностью не контролируется, непроизвольное мочеиспускание происходит либо каждые 10-30 мин, либо наблюдается полное недержание мочи, либо ее полная задержка. Отсутствуют чувство наполнения, позыв и прохождение мочи и катетера по уретре. Емкость пузыря при гипотонии детрузора 500-800 мл, остаточной мочи - 500-700 мл, при гипертонии детрузора емкость 20-50мл.

 

Мероприятия, назначаемые для установления контролируемого акта дефекации, также зависят от характера нейрогенных расстройств [Коган О. Г., Найдин В.П., 1988].

При гипотоническом запоре назначают процедуры, усиливающие перистальтику кишечника.

• Питуитрин и прозерин подкожно.
• Пероральный прием слабительных, свечи с бисекодилом.
• Электрофорез прозерина на область кишечника.
• Наружная электростимуляция кишечника синусоидальными модулированными токами или диадинамическими токами: один электрод располагают сегментарно (пояснично-крестцовая область), второй - на брюшной стенке (в области проекции сигмовидной или слепой кишки) [Ясногородский В.Г., 1985].
  Стимуляция синусоидальными модулированными токами: используют II род работ, частоту модуляции 30 Гц, глубина модуляции 75-100%, длительность посылок и пауз по 5 сек., сила тока 25-30 мА, 10-20 процедур.
  Стимуляция диадинамическими токами: используют однополупериодный волновой ток, интенсивность тока, вызывающую ощущение выраженной, но безболезненной вибрации под электродами, длительность процедуры - 20-30 минут, 10-20 процедур на курс.
  Возможна также электроимпульсная стимуляция кишечника ректальным электродом.
• Гидромассаж живота и сегментарной зоны, струевой, 1.5 атм, 10 мин, №10.
• Сегментарный массаж, массаж живота с использованием элементов точечного, тонизирующим методом.
• ИРТ по возбуждающей методике: при атонии кишечника - ци-хай XIV (J)-6, шень-цюе XIV (J)-8, основная точка - ней-гуань IX (МС)-6, а также цзу-сань-ли III (Е)-36, да-чан-шу VII (V)-25, нао-шу VI (YG)-10 (рекомендуется прижигание). При паралитическом илеусе добавляются точки тянь-шу III (Е)-25, вай-лин III (Е)-26 и тай-чун XII (Р)-3.
• Грязевые прямокишечные тампоны.
• Лечебная гимнастика для мышц живота и тазового пояса.
  Очень важна диета, включающая растительную клетчатку и не допускающая ограничения жидкости.

При синдроме спастического запора назначают процедуры, направленные на нормализацию тонуса мускулатуры кишечника.

• Электрофорез спазмолитиков (платифиллина, но-шпы, атропина) на область кишечника, располагая электроды продольно по ходу кишечника слева и справа; сила тока до минимальных ощущений, время процедуры 12-15 мин, № 7-15.
• Ток Д'Арсонваля среднеискровым разрядом на сегментарную зону Тh6-L1 и область живота по часовой стрелке (чередовать с электрофорезом), № 7-15.
• Наружная электростимуляция кишечника интерференционными токами с частотами 90-100Гц, располагая электроды поперечно на область живота, длительность процедуры 15 мин., № 6-12.
• Магнитотерапия на область живота, индукторы располагают по ходу спазмированных отделов кишечника, импульсный режим, время воздействия 20-25 мин., № 15-20.
• Массаж живота и сегментарный массаж, курсом до 15 процедур.
• Грязевые и парафиновые аппликации на область живота, температура аппликаций 38-42°, 20-25 мин., № 10-12.
• Грязевые прямокишечные тампоны.
• ИРТ по тормозной методике. При спастических запорах основной точкой считается гун-сунь IV (RР)-4, а также инь-лин-цуань IV (RР)-9, да-дунь XII (Р)-1, хуан-шу VШ (R)-16.
• Электросон частотой 10-20 Гц, длительность импульсов 0,9-0,5 мcек, по глазнично-затылочной методике, продолжительность сеанса 30 мин., № 6-10.
• Хвойные ванны, жемчужные ванны, температура воды 35-36°, 10 мин., № 10 через день.
  В течение трех недель ежедневно производится очистка кишечника: энтеродез и другие сорбенты через день чередуют с клизмами, отмывая кишечник до чистой воды, чтобы избежать всасывания токсических продуктов. У некоторых больных возможно применение трав со слабительным действием (ромашка, сенна), теплой минеральной воды.

При недержании кала назначают процедуры стимулирующего действия.

• Инъекции прозерина, витаминов группы В, АТФ.
• ИРТ по возбуждающей методике.
• Электроимпульсная стимуляция кишечника ректальным электродом.
• Электрофорез грязи поперечно с расположением катода в надлобковой области, анода в крестцовой области, плотность тока 0,03-0,04 мА/см кв., время воздействия 12- 15 мин., № 10-12.
• Лазеротерапия области промежности сканер-лазером и сегментарной пояснично-крестцовой зоны, 6-8 минут на поле, курсом 12-15 процедур, с частотой 20 Гц или воздействия приемами лазеропунктуры.
• Гидромассаж струевой на область живота, сегментарной зоны, области промежности, передней поверхности бедер, 1.5 атм, 10 мин., № 10.
• Лечебная гимнастика для укрепления мышц тазового дна и брюшного пресса.

Лечение гипоэрекционного либо анэрекционного синдрома включает назначение инъекций прозерина, витаминов, тонизирующих препаратов, электрофорез прозерина на область промежности, сегментарный массаж, иглорефлексотерапию по возбуждающему методу, ректальные грязевые тампоны [Коган О. Г., Найдин В.Л., 1988]. Важная роль принадлежит психотерапевтической работе с обоими супругами. Жену и мужа одновременно обучают новым сексуальным играм с использованием эректоров, стимуляторов, с воздействием на эрогенные точки.

В промежуточном периоде начинаются, а в позднем - становятся основными реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление самообслуживания и, по возможности, трудоспособности больного.

 

9.3.3. Социальная реадаптация и медико-социальная экспертиза пострадавших

 

9.3.3.1. Прогноз восстановления самообслуживания и трудоспособности

Способность больного к самообслуживанию и локомоции зависит от уровня повреждения спинного мозга. При повреждении на уровне С6 сегмента возможна самостоятельная езда в инвалидном кресле, на уровне С7 - самостоятельное одевание, еда, частичное самообслуживание в быту, ограниченная способность к самостоятельному перемещению из инвалидного кресла в постель и обратно, самостоятельная езда в инвалидном кресле. При травме на уровне Тh1 сегмента - возможны самостоятельное одевание, еда, самообслуживание в быту, ограниченное самостоятельное передвижение из инвалидного кресла в ванную и обратно, самостоятельная езда в инвалидном кресле; на уровне Тh6 сегмента - возможны самостоятельное одевание, еда, самообслуживание в быту, самостоятельное перемещение из инвалидного кресла в постель и обратно, из инвалидного кресла в ванную и обратно, из инвалидного кресла на пол и обратно, самостоятельная езда в инвалидном кресле, не исключена ходьба с подмышечными костылями в высоких аппаратах с поясом. При страдании на уровне L2 сегмента помимо перечисленных навыков возможна ходьба с локтевыми костылями в высоких аппаратах, а с уровня L5 - с локтевыми костылями в аппаратах до колен [Вейсс М., Зембатый А., 1986].

Трудотерапия и профессиональная ориентация решают задачу реинтеграции пострадавшего в общество. Усилия реабилитологов направлены на возвращение больного к учебе, привычной работе либо на обучение новой посильной профессии. К сфере медицинской реабилитации относятся консультирование больного по поводу возможности выполнять те или иные работы, тогда как профессиональная ориентация, переобучение и трудоустройство становятся функцией служб социального обеспечения и социальной защиты. К факторам, связанным с большей вероятностью возвращения больного к труду, относятся [Stover S., Fine Р., 1986]: женский пол, высшее образование, более каудальный уровень травмы спинного мозга, наличие мужа (жены), возраст 25-44 г, способность контролировать функции тазовых органов, материальный стимул.

Противопоказанные виды и условия труда [Амелина О.А., 1998]:
- связанные со статической нагрузкой, резкими и постоянными движениями в позвоночнике и конечностях, с вынужденным положением туловища;
- связанные с воздействием неблагоприятных метеорологических факторов (особенно охлаждение), токсических веществ;
- при параличах и парезах - связанные с физическим напряжением соответствующих сегментов конечностей;
- при нарушениях тазовых функций - требующие постоянного нахождения на рабочем месте (оператор, сборщик на конвейере и т.д.).

Одной из сфер деятельности, которая значительно расширяет социальные возможности больного и может даже стать профессией, является вождение автомобиля. Обучение больных автомобилевождению в условиях параличей нижних, а иногда и верхних конечностей, требует участия врача-консультанта (оценка функциональных возможностей пациента), инженера (осуществляет необходимое техническое переоборудование автомобиля), инструктора по вождению. В некоторых странах (например, в США) существуют специальные программы для больных ПСМТ по обучению вождению, эти программы поддерживаются государством.

 

9.3.3.2. Медико-социальная экспертиза

При проведении восстановительного лечения больных с ПСМТ врач-реабилитолог должен ориентироваться в вопросах медико-социальной экспертизы.

Сроки временной нетрудоспособности при ПСМТ очень индивидуальны и зависят от особенностей костных повреждений и степени повреждения спинного мозга, необходимости повторных оперативных вмешательств, осложнений и т.д. При повреждении костных структур позвоночника и отсутствии тяжелых повреждений спинного мозга сроки временной нетрудоспособности определяется в основном стабильностью перелома В случае стабильного перелома эти сроки чаще ограничиваются 4 месяцами, у лиц физического труда продлеваются до 8-10 месяцев; в случае нестабильного перелома временная нетрудоспособность длится до 8-12 месяцев. При отсутствии повреждения костей позвоночника, но при повреждении спинного мозга сроки временной нетрудоспособности зависят в первую очередь от перспектив восстановления жизнедеятельности пациента. При легкой травме спинного мозга временная нетрудоспособность обычно составляет не менее 1-1.5 месяцев с последующим временным трудоустройством лиц, работа которых связана с длительной ходьбой, значительным физическим напряжением. При травме средней степени тяжести сроки временной нетрудоспособности обычно составляют 3-4 месяца, затем в зависимости от прогноза дальнейшего восстановления либо (при неблагоприятном прогнозе) направляют на БМСЭ для определения группы инвалидности, либо (при ожидании дальнейшего улучшения, перспективе определить III группу инвалидности вместо II группы) продлевают временную нетрудоспособность еще на 2-3 месяца. При тяжелой ПСМТ в связи с неблагоприятным клиническим и трудовым прогнозом продление временной нетрудоспособности свыше 3 месяцев обычно считается нецелесообразным, больной должен быть освидетельствован в БМСЭ.

Основными причинами ограничения жизнедеятельности и трудоспособности после перенесенной ПСМТ становятся двигательные нарушения (параличи и парезы, вторичные контрактуры); тазовые нарушения; болевой синдром.

Показаниями для направления больного на БМСЭ с целью определения группы инвалидности являются [Амелина О.А., 1998]:
- неблагоприятный клинический и трудовой прогноз в связи с выраженным нарушением функций и социальной жизнедеятельности;
- невозможность вернуться к труду по специальности в связи с имеющимися нарушениями функций;
- прогрессирующее течение травматической болезни спинного мозга с развитием поздней функциональной недостаточности, остеохондроза позвоночника с болевым синдромом.

Критерии инвалидности больных, перенесших ПСМТ [Амелина О.А.,1998]:

I группу инвалидности (резко выраженное ограничение жизнедеятельности) определяют больным, полностью зависящим от других лиц (неспособность к самостоятельному передвижению, либо неспособность к самообслуживанию в связи с выраженным нарушением функций верхних конечностей). После 5 лет наблюдения при неэффективности реабилитационных мероприятий группа может быть установлена бессрочно.

II группу (выраженное ограничение жизнедеятельности, т.е. способность к самообслуживанию и передвижению лишь с использованием вспомогательных средств и/или с помощью других лиц; неспособность к трудовой деятельности либо способность к трудовой деятельности лишь в специально созданных условиях с использованием специально оборудованного рабочего места, вспомогательных лиц либо помощи других лиц) определяют больным с выраженным пара- или гемипарезом, либо умеренным три- или тетрапарезом; значительными нарушениями тазовых функций; стойким выраженным болевым синдромом; прогрессирующим течением травматической болезни с развитием тяжелой посттравматической миелопатии; сложными оскольчатыми и компрессионными переломами тел позвонков со снижением высоты тел на 1/2 и больше и нестабильностью в позвоночных сегментах; тяжелой сочетанной травмой; неясным клиническим прогнозом в случае планируемого оперативного лечения.

III группу инвалидности (умеренное ограничение жизнедеятельности) определяют больным с умеренными и легкими моно-, пара-, три- и тетрапарезами, частично ограничивающими возможность передвижения либо выполнения прикладных действий; больным с умеренным болевым синдромом, умеренными нарушениями тазовых функций, если эти явления препятствуют работе по основной профессии, либо при условии снижения квалификации или уменьшении объема производственной деятельности.

Правильное решение вопросов медико-социальной экспертизы важно в первую очередь для осуществления необходимых мер социальной защиты. В то же время необходимо понимать, что жесткой связи между необходимой продолжительностью восстановительного лечения и экспертизой трудоспособности (например, сроками временной нетрудоспособности) нет. Так, больной, признанный ограниченно трудоспособным, все еще может нуждаться в восстановительных мероприятиях, которые в этом случае проводятся амбулаторно во внерабочее время. Определение больному I или II группы инвалидности также ни в коем случае не означает прекращения реабилитационных мероприятий, если только к моменту освидетельствования больного на БМСЭ они уже полностью не реализованы.