… лба. Момент перфорации эпендимы и проникновения катетера в полость желудочка сопровождается ощущением потери сопротивления (провала) и началом поступления ликвора по катетеру. Затем стилет удаляется, и катетер с помощью пинцета с гладкими браншами осторожными движениями продвигается внутрь желудочка. Вводить катетер в полость желудочка следует плавно, сохраняя заданное направление, чтобы не повредить противоположную стенку желудочка. В том случае, если катетер предстоит установить в переднем роге желудочка из затылочного доступа, стилет после проникновения катетера в полость желудочка не удаляется. Катетер со стилетом отклоняется влево и проводится до переднего рога. Преждевременное удаление стилета может привести к ошибочному попаданию мягкого катетера в височный рог желудочка. Вместо классического стилета в этом случае лучше использовать фиброэндоскоп. Небольшим преимуществом перед прямым катетером в плане возможного риска миграции обладает катетер с заранее заданным углом (в этом случае нужно точно подбирать длину катетера). Это преимущество проявляется обычно в том случае, когда кортикальный слой является достаточно тонким. При этом после уменьшения размера желудочка кончик катетера вступит в контакт с эпендимой и может пенетрировать прилегающую паренхиму мозга. Прямоугольные адаптеры при их использовании с прямыми катетерами позволяют избежать этой проблемы, но могут способствовать эрозии кожи у недоношенных детей.

Промывание шунтирующей системы и проверка ее функционирования
Перед соединением катетера с клапаном автор предпочитает взять на исследование небольшое количество СМЖ (2-3 мл). Это позволяет провести рутинное исследование образца СМЖ на бактериальную культуру и клеточный состав, а также способствует очистке катетера от фрагментов ткани, попадающих в него процессе установки, которые, если их не убрать, могут попасть с током СМЖ в клапан и вызвать его обструкцию. После соединения катетера с клапаном небольшое количество СМЖ должно быть осторожно аспирировано из дистального конца, пока врач не убедится в том, что в системе не осталось инородных частиц. Исключение должно быть сделано для клапанов с антисифонным устройством, потому что аспирация СМЖ через дистальный конец шунтирующей системы приводит к закрытию мембраны антисифонного устройства. Эти клапаны должны заполняться с проксимального конца. Клапан затем помещается под кожу путем осторожного протягивания дистального катетера одной рукой, в то время как другая рука контролирует его продвижение в подапоневротический карман путем пальпации через кожу. Соединение клапана с вентрикулярным катетером должно быть надежно зафиксировано. На этой стадии проводится обязательная проверка функционирования шунта. Следует убедиться в свободном вытекании СМЖ из дистального катетера перед тем, как погрузить его в брюшную полость. Можно простимулировать этот процесс, опустив дистальный конец для повышения дифференциального давления или слегка нажимая на резервуар.

Установка дистального катетера
Вентрикулоперитонеальный шунт: дистальный катетер может быть введен в брюшную полость с помощью троакара или путем минилапаротомии. Троакаром работать быстрее, но при этом велик риск повреждения сосудов. Не рекомендуются пользоваться троакаром также при предшествующей полостной операции, например, ревизии шунта. В этом случае безопасней выполнить минилапоротомию.
Вентрикулоатриальный шунт: в случае помещения вентрикулоатриального шунта чрескожный метод предпочтительнее у взрослых пациентов. Пунктируется внутренняя яремная вена и катетер вводится по методу Сельдингера. Игла затем заменяется специальным разнимающимся интродьюсером. С помощью рентгеноскопии определяется оптимальная длина катетера для достижения правого предсердия (его длина будет равна приблизительно расстоянию между шейным надрезом и соском на той же стороне за вычетом 2-х см). Катетер затем вынимается и отрезается по предварительно определенной длине. Затем он может быть установлен в правильное положение без дополнительных соединений.

Ушивание кожи
Ушивание кожи является важным моментом операции, и оно должно производиться на "отлично". Ушивание разреза производится послойно с помощью тонкой лигатуры рассасывающимся шовным материалом для апоневроза и рассасывающимся или не рассасывающимся шовным материалом для кожи. Кожные скрепки применяются у детей старшего возраста, если они не соприкасаются с шунтирующим устройством. Трех или четырех швов вполне достаточно для ушивания раны, если разрез соответствовал норме. На шов наклеивается узкая полоска асептической пленки.
Как уже упоминалось, это описание является просто примером хирургической процедуры. Существует множество других методов. Что важно знать хирургу - это то, что хирургическая операция является главным фактором последующих осложнений. Хирург должен уметь на каждом этапе объяснить самому себе, почему выбирается тот или иной образ действий.

Послеоперационный уход
Ранний послеоперационный период является критическим. Особое внимание должно быть направлено на решение двух задач: предотвращение кожных осложнений, приводящих к микробной контаминации и инфицированию шунта и раннее выявление дисфункции шунта.
Лучшая гарантия отсутствия кожных осложнений - это идеально ушитая рана. Вдобавок нужно избегать любого давления на клапан, даже на короткий период. Это особенно важно у младенцев и неподвижных пациентов. Родственники и сестры должны знать о механизме возникновения осложнений, причинах и мерах профилактики.
Для большинства из доступных шунтов не требуется специального положения больного. Тем не менее, многие хирурги предпочитают, чтобы уменьшить риск возникновения субдуральных гигром, назначать своим пациентам строгий постельный режим в течение одного-двух дней после операции. При использовании клапанов высокого давления у неактивных пациентов, (например, у маленьких детей или у больных в коматозном состоянии), полезно создать дополнительное дифференциальное давление, слегка приподняв голову пациента. Этот прием увеличивает поток СМЖ через шунт и позволяет уменьшить риск истечения СМЖ вдоль вентрикулярного катетера и аккумуляции ее в подкожной клетчатке. Образование подкожного резервуара, заполненного СМЖ достаточно трудно устранить, поскольку это способствует повышению подвижности вентрикулярного катетера, которое, в свою очередь провоцирует увеличение утечки СМЖ. Дети, у которых тонкая кожа, большие желудочки, тонкий кортикальный слой в затылочной зоне и относительно низкое ВЧД, являются группой риска для этого осложнения. Если необходимо обеспечить шунтирование у этих пациентов и одновременно избежать вторичных осложнений, связанных с гипердренажом (слипание желудочков и краниостеноз) с помощью одной хирургической операции, нужно добиваться своего рода компромисса путем придания телу пациента особого положения. Некоторые хирурги рекомендуют применять у этих детей шунты низкого давления с последующей их заменой по мере роста ребенка. Этот способ является спорным по двум причинам: вторая операция либо не проводится, таким образом, увеличивается вероятность хронических осложнений связанных с гипердренажом, либо пациент подвергается потенциальному риску двух операций.
После обычного рентгенологического исследования и при наличии клинических признаков, подтверждающих нормальное функционирование шунта, пациент может быть выписан из госпиталя через несколько дней. Родители или сам пациент, если он совершеннолетний, обеспечиваются всей необходимой информацией о шунте и шунтирующей операции. Следующая встреча с врачом назначается через 3 месяца после операции с результатами КТ- или МРТ- исследований.

Как проводить ревизию шунта
Причины, вызывающие необходимость ревизии, столь многочисленны, что их невозможно перечислить в этой главе. Тем не менее, есть некоторые вещи, о которых нужно помнить, чтобы избежать серьезных осложнений.
Важно идентифицировать и устранить причину отказа шунта. Интересно отметить, что в большинстве известных случаев, осложнения в большой степени связаны с предыдущими осложнениями. Например, простое воссоединение кальцифицированной дистальной трубки, которая отсоединилась от клапана, неизбежно приведет к последующему рассоединению или перелому, если полностью не заменить дистальный катетер.
В случае, когда желудочки очень маленькие, замена вентрикулярного катетера таит в себе много опасностей. Автор рекомендует аккуратно обрезать катетер на уровне фрезевого отверстия, чтобы точно определить местоположение отверстия, через которое катетер входит в полость черепа. Засоренный катетер удаляется и сразу же заменяется новым без применения стилета. Обязательно предупредить утечку СМЖ, которая может уменьшить размеры и без того маленького желудочка. Новый катетер осторожно проводится в желудочек по траектории старого катетера с использованием пинцета. В проблемном случае вместо повторных попыток целесообразно использовать вспомогательные инструменты и средства, например, гибкий фиброэндоскоп в качестве стилета, введение под контролем ультразвука или даже стереотаксис.
Удаление катетера, обросшего хориоидной тканью, может привести к сильному внутрижелудочковому кровотечению. Если ощущается сопротивление при удалении катетера, для большей безопасности рекомендуется ввести в просвет вентрикулярного катетера коагуляционную проволоку, которая используется обычно для эндоскопических процедур и коагулировать по мере осторожного удаления катетера. В качестве альтернативы можно рекомендовать подойти к кончику катетера через второе фрезевое отверстие, с помощью эндоскопа освободить катетер от хориоидных сплетений и осторожно удалить его.
Функционирование системы, после окончательной установки вентрикулярного катетера и клапана, должно быть проверено перед установкой дистального катетера в брюшную полость.

Заключение
Уровень осложнений, случающихся в первые месяцы после проведения операции и зависящий от хирургической техники, непозволительно велик в большинстве описанных случаев. Если каждый нейрохирург проникнется мыслью, что шунтирующие операции такая же важная область нейрохирургии, как любая другая и, что она требует полной отдачи от хирурга, тогда возможен прогресс в лечении гидроцефалии.

Источник: по материалам руководства The Shunt Book