НЕЙРОХИРУРГИЯ В ЕКАТЕРИНБУРГЕ

ВЫБОР И УСТАНОВКА ШУНТИРУЮЩЕЙ СИСТЕМЫ

James M. Drake Christian Saint-Rose

Эта глава совершенно не означает, что мы отдаем предпочтение продукции какого-то конкретного производителя. Тем не менее, хотя авторы не в праве рекомендовать конкретный тип шунта, и уверены, что не существует шунта, подходящего всем пациентам, они рекомендуют руководствоваться следующими принципами:
1. используйте все возможные способы, чтобы избежать шунтирующей операции, потому, что подобно любой другой операции, она не может не отразиться на жизни пациента;
2. выбор шунта должен, насколько это возможно, опираться на научные данные;
3. хорошая хирургическая техника - это лучшая гарантия от осложнений.

Как выбрать шунт
Идеального типа шунта не существует. Тем не менее, широкий выбор систем позволяет найти компромиссный вариант. Но, как указывал Фред Эпштейн: "Выбор зачастую является скорее субъективным, нежели научным". Вдобавок, хотя шунтирующие системы отличаются по своей конструкции, они, с точки зрения гидродинамики, могут быть разделены только на три категории. Прежде чем выбирать шунт, хирург должен оценить множество факторов, так как залогом успеха является не только сам шунт, но и хорошая подготовка больного, и хирургическая техника. Особенности конкретного пациента, такие, как возраст, вес, толщина кожного покрова, размер головы определяют выбор геометрической формы и размеров шунта. Размер желудочков, габариты пациента, его статус (вегетативный, нормальный и т.п.) патогенез гидроцефалии и острота заболевания определяют гидродинамические параметры требуемой системы. Клиническое состояние (например: гастростомия, трахеотомия, лапаротомия, наличие у больного катетеров, зондов и т.п.) могут влиять на технику хирургического вмешательства, чтобы обеспечить адекватное дренирования ЦСЖ и уменьшить риск инфицирования шунта. Состояние ЦСЖ, например, посторонние включения сгустков крови может повлечь перенос операции и использование альтернативных методов лечения во избежание закупорки шунта. Для локализация желудочков может потребоваться эндоскопическое исследование перед операцией.

Шунт
Как уже обсуждалось выше, идеального шунта не существует, но можно согласиться с какими-то утверждениями и узнать больше о системах. На сегодняшний день ситуация такова, что не найдется двух нейрохирургов, которые бы согласились, какую систему лучше имплантировать пациенту. Это результат недостатка знаний о гидроцефалии и отсутствия научной информации по различным конструкциям шунтов. Приверженность хирурга той или иной системе обусловлена рядом факторов: "то, на чем я учился", собственный опыт, доступность тех или иных моделей, информация, полученная на презентациях, симпозиумах и т.д. Каждый врач может использовать ту систему, которая больше нравится, но нужно быть готовым поменять ее, чтобы попробовать другой дизайн, особенно, если известно, что процент послеоперационных осложнений может быть ниже. Мы рекомендуем врачу изучить конструкцию шунта и его гидродинамические характеристики до операции и познакомиться с его строением на не стерильном экземпляре. Поскольку большое разнообразие шунтирующих систем - это результат конкуренции различных фирм интересно попробовать работать с ними и оценить их преимущества и недостатки.

Большинство шунтирующих систем изготовлено с применением одних и тех же материалов: силикона, углепластика, полисульфона, полиэтилена, металлических деталей и бариевого напыления. В настоящее время оптимальным материалом, не вызывающим при контакте тканевой реакции, считается чистый силикон без бариевого напыления. Тем не менее, имеется несколько сообщений в научной печати о том, что в некоторых случаях силикон способен вызывать реакцию отторжения, и, поэтому продолжаются поиски более биологически инертного материала. Конструкция некоторых систем предусматривает использование металлических или магнитных деталей, что может привести к появлению артефактов при МРТ исследовании. Применения подобных систем следует избегать в том случае, если планируется дальнейшее наблюдение за пациентом с применением МРТ.

Вентрикулярные катетеры

• Размер: так называемые малые или ультра малые катетеры были специально разработаны, как менее травматичные, для использования у новорожденных или недоношенных детей. Было бы интересно собрать данные о зависимости риска проксимальной окклюзии, с одной стороны, и риска неврологических (эпилепсия) и кожных осложнений, с другой стороны, от диаметра катетера. Поскольку в современной литературе нет сообщений о корреляции осложнений с диаметром катетера, то большого значения при выборе катетера (кроме коммерческого) размер катетера не имеет.
• Жесткость: жесткость катетера определяется качеством силикона, с одной стороны, и толщиной трубки, с другой стороны (отношение наружного диаметра трубки к внутреннему). Этот параметр является компромиссным по отношению к двум возможным осложнениям: катетер должен быть достаточно мягким, чтобы избежать перфорации стенки желудочка и миграции в паренхиму мозга, и, в то же время, достаточно жестким, чтобы не перегибаться.
• Длина: длина вентрикулярного катетера прямо связана с особенностями хирургической техники. Разумеется, каждый хирург считает, что его техника является оптимальной. Эта проблема может быть темой проспективного рандомизированного исследования.
• Форма (прямая, угловая) катетер прямой формы является более эластичным. Однако преимущество это имеет значение только в том случае, если он используется без прямоугольного адаптера. Интересно, что прямоугольный адаптер необходим для придания трубке нужного направления, а не для предотвращения перегиба катетера (если это возможно). Катетер угловой формы хорош тем, что он всегда останется в том же положении, как и в момент установки. Кроме того, отсутствие необходимости использования прямоугольного адаптера также является преимуществом, так как не создается дополнительного объема в подкожной клетчатке. Тем не менее, эти катетеры обладают и существенным недостатком: глубина его погружения фиксирована, поэтому у хирурга должно быть несколько катетеров, чтобы иметь возможность выбирать.
• Окончания (со щеточками или без них): катетеры со щеточками различного дизайна были предложены для предотвращения обструкции хориоидыми сплетениями или проникновения фрагментов мозговой ткани внутрь клапана во время установки шунта. В настоящее время имеется достаточно сообщений о том, что такие катетеры не достигают поставленных перед ними целей. Более того, щеточки сами способствуют прорастанию катетера хориоидной тканью. На сегодняшний день наиболее безопасным считается вентрикулярный катетер без щеточек.

Фрезевое отверстие

• Катетеры с заданной формой: наиболее просто устанавливаются во фрезевое отверстие катетеры с заранее заданной прямоугольной формой. Следует помнить, что, поскольку длина катетера является определенной, необходимо иметь в своем арсенале катетеры различной длины.
• Прямые катетеры: катетеры этого типа могут быть обрезаны на нужную длину. Прямые катетеры могут быть установлены во фрезевое отверстие без дополнительных приспособлений при минимальном риске перегиба, либо можно придать ему угловую форму с помощью специального адаптера. При этом необходимо помнить, что адаптеры из жесткого материала могут оказывать отрицательное воздействие на кожу.
• Резервуар: прямой вентрикулярный катетер может быть соединен непосредственно с резервуаром, который устанавливается прямо во фрезевое отверстие. При этом оба компонента - катетер и резервуар должны составлять единую систему. Наложения лигатур, как на поверхности, так и под черепной костью не требуется, чтобы избежать возможной дисконнекции и потери катетера в желудочке, особенно во время проведения ревизии шунта. Вдобавок, использование резервуара типа Burr-Hole требует более длинного разреза кожи, чтобы резервуар не оказался под рубцом.
• Прямоугольные коннекторы (металлические или пластиковые): эти принадлежности нуждаются в дополнительной фиксации лигатурами во избежание отсоединения катетера.

Резервуар (форма, размер, месторасположение)
Это устройство является основным в любой шунтирующей системе; тем не менее, один из авторов исследовавший опыт лечения более чем 2000 пациентов с использованием систем без резервуара, может высказать сомнение в их пользе. Для того, чтобы рационально использовать это устройство, необходимо установить его таким образом, чтобы оно было легко доступным для забора образцов ликвора (это преимущество должно быть сбалансировано с низким риском инфицирования и механического повреждения системы), тестирования системы (хотя на полученные результаты не всегда можно положиться), введения лекарственных препаратов (хотя в большинстве случаев требуется полное удаление инфицированного шунта), и регистрации внутричерепного давления (при котором существует все-таки незначительный риск инфицирования шунта). Для выполнения этих требований резервуар должен соответствовать определенным характеристикам. Стенки его должны быть достаточно плотными, чтобы обеспечить герметичность после многократных прокалываний иглой, но в то же время, достаточно мягкими, чтобы не оказывать повреждающего воздействия на кожу. Резервуар должен иметь размер, приемлемый для использования в педиатрической практике, и, одновременно хорошо пальпироваться под кожей у взрослого пациента. Резервуар может быть расположен на уровне фрезевого отверстия, в линию с проксимальным клапаном, или интегрирован с ним в клапанную систему. В любом случае, резервуар увеличивает общий объем системы и требует большего кожного разреза для его установки по сравнению с системой без резервуара.

Клапан

• Месторасположение: за исключением дистальных щелевых клапанов (к использованию которых следует относиться настороженно в связи с большой вероятностью дистальной обструкции шунта), клапаны во всех остальных системах расположены проксимально. От хирурга зависит, располагать клапан на большем или меньшем расстоянии от фрезевого отверстия. Большинство исследователей рекомендует устанавливать клапан на уровне черепа, другие авторы считают, что лучше располагать его в верхней части шеи, по крайней мере, у детей, а третьи советуют помещать его в клетчатку передней грудной стенки. Следует помнить, что клапан является точкой фиксации всей системы.
• Дизайн: клапан не должен быть слишком большим и не оказывать агрессивного воздействия на кожу, если он используется у детей. Но, почему используются детские и взрослые модели. Ребенок растет, а физиологических различий в ликвородинамике у детей и у взрослых нет. Более важным признаком следует считать форму клапана. Многие системы имеют клапан цилиндрической формы, и могут легко смещаться под кожей, если он не закреплен надежно с помощью не рассасывающихся лигатур в подкожной клетчатке.
• Помпа: помпа может быть не очень надежной, и следует предостеречь родителей от самостоятельных манипуляций с ней. Тем не менее, помпа может служить индикатором исправности системы, и позволяет брать пробы ликвора на исследование.
• Гидродинамические характеристики: с точки зрения гидродинамики, выделяют три класса шунтирующих систем: устройства, регулирующие давление (управляемые или неуправляемые извне), устройства, нивелирующие эффект сифона и устройства, регулирующие поток. Односторонний клапан, откалиброванный под определенное открывающее давление, обеспечивает поддержание постоянного давления вдоль клапана (дифференциальное давление) независимо от потока ЦСЖ. Различные типы клапанов хоть и отличаются конструктивными особенностями, но все они функционируют по одному принципу: когда дифференциальное давление повышается, клапан открывается и обеспечивает свободный ток ликвора. Идеальный клапан, регулирующий давление должен давать горизонтальную кривую зависимости "давление/поток". По определению, уровень потока в подобных системах очень зависим от изменений дифференциального давления. Широкий диапазон значений давления обусловлен рядом причин, например, изменениями положения тела, фазой быстрого сна, физическим напряжением, которые, как известно, вызывают на некоторое время преобладание дренирования ликвора над его секрецией. Тем не менее, существуют два комплементарных механизма, которые компенсируют эти недостатки и делают лечение гидроцефалии эффективным: (1) выбор открывающего давления, ограничивающего избыточное дренирование, правда, ценой незначительного остаточного объема ликвора, когда дифференциальное давление является низким (при горизонтальном положении тела); и (2) приспособляемость организма пациента, способность его адаптироваться к условиям, далеким от физиологической нормы. Несмотря на это, можно указать на некоторые осложнения, прямо или косвенно связанные с неадекватным дренированием ликвора этими шунтами. В попытках устранить эти недостатки в течение последних 15 лет были созданы альтернативные разработки: клапаны с наружной регулировкой открывающего давления, антисифонные устройства и клапаны, контролирующие поток.
• Клапаны с регулируемым извне открывающим давлением (STRATA, Sophy, Medos) ведут свое происхождение от обычных систем. Они позволяют в условиях in vivo устанавливать баланс между недостаточным и избыточным давлением неинвазивным способом. Гидродинамические характеристики этих шунтов являются такими же, как и у традиционных систем. Настройка систем на необходимое давление осуществляется с помощью магнитного устройства в механизме клапана. Они призваны обеспечить повышение открывающего давления при вертикальном положении тела пациента и снижение его в лежачем положении.
• Сифон-резистивные устройства (антисифонные, сифон-контролирующие, Экви-Флоу, DELTA): эти устройства реагируют на градиент гидростатического давления, возникающий между двумя концами дистального катетера. При этом в ответ на изменение положения тела из горизонтального в вертикальное происходит повышение открывающего давления клапана. Устройства этого типа могут реагировать только на изменения давления ниже уровня клапана; они обеспечивают постоянное положительное внутричерепное давление, в том числе и в вертикальном положении. Следует также отметить, что функционирование этих устройств напрямую зависит от атмосферного давления, влияние которого иногда нивелируется, если антисифонное устройство окружено плотными рубцовыми тканями.
• Устройства, регулирующие поток (Orbis-Sigma клапан): в противоположность регуляторам давления, клапаны - регуляторы потока - стремятся сохранить постоянным уровень потока при изменяющемся уровне давления. Зависимость давление/ поток для идеального регулятора потока должна отражаться вертикальной прямой линией. Уровень регулируемого потока у существующих систем близок к уровню физиологической секреции ЦСЖ (18-30 мл/ч). Эти характеристики показывают, почему у пациентов с сохраненной физиологической резорбтивной способностью может наблюдаться некоторое избыточное дренирование ликвора. Вдобавок, очень чувствительный механизм регулирования потока требует соблюдения специфических условий (санированный ликвор, определенное положение при соблюдении постельного режима) и накладывает некоторые ограничения при использовании этих устройств. Идеальные характеристики давления/потока должны соответствовать потребностям, в части давления, как для детей, так и для взрослых, и препятствовать избыточному дренированию, насколько это возможно. Необходимы дополнительные проспективные исследования с целью изучения эффективности различных категорий клапанов.
• Односторонняя функция: конструкция каждого клапана предусматривает наличие функции, препятствующей обратному току жидкости, хотя большинство хирургов согласны с тем, что скопление ликвора в субдуральном пространстве может быть ликвидировано посредством субдуроперитонеального шунта, изготовленного из обычной трубки без включения клапана. Что касается вентрикулоперитонеальных шунтов, то ретроградный ток жидкости из брюшной полости в физиологических условиях невозможен.

Дистальные катетеры (размер, длина, типы окончаний)
Силиконовые трубки, с наружным покрытием из чистого силикона меньше подвержены кальцификации при непосредственном контакте с подкожной клетчаткой, чем трубки, импрегнированные барием, хотя этот факт и не имеет научного доказательства. Как уже указывалось выше, нельзя считать рациональным использование дистальных катетеров со щелевидными отверстиями (с функцией клапана или без нее). Этот тип окончания не только не улучшает функционирования системы, но и обнаруживает высокую степень корреляции с частотой дистальной обструкции. Никаких упоминаний нет в литературе и о проблемах, связанных с длиной дистального катетера, помещенного в брюшную полость. Можно предположить, что оптимальная длина перитонеальной части дистального катетера должна быть, по меньшей мере, 25 см, чтобы не потребовалось его удлинения по мере роста.

Дополнительные детали
Дополнительные детали, которые могут быть включены в шунтирующую систему, зачастую не только бывают ненужными и бесполезными, но и могут вызвать многочисленные осложнения. Различные фильтры только увеличивают вероятность обструкции, системы с выключателем могут быть случайно выключены, а телеметрические датчики не получили широкого распространения.

Соединение различных элементов (одно-, двух-, трех- и многочастные системы)
Каждое соединение - это слабое место шунтирующей системы. Оно несет в себе риск дисконнекции, вследствие неудачно наложенной лигатуры, риск разрушения от контакта материалов с разными физическими свойствами и риск миграции, потому что точка соединения, расположенная в дистальном отделе системы представляет собой точку фиксации шунта, которая не может свободно двигаться в подкожной клетчатке. По этим причинам предпочтительнее избегать соединений в дистальном отделе системы и использовать "двухчастные" системы, в которых клапан совмещен с дистальным катетером. Остается неясным вопрос, что делать с проксимальным катетером? С одной стороны, рассоединение на этом уровне встречается достаточно редко и, как правило, связано с хирургической техникой. С другой стороны, использование одночастных систем требует, чтобы при установке стилет был расположен вне катетера, что делает процедуру установки катетера в желудочек более травматичной для мозга и повышает риск истечения ликвора помимо катетера. Вдобавок, частицы тканей в процессе установки могут попасть в клапан и привести к его обструкции. Необходимо, поэтому избегать применения многочастных систем, которые с легкостью могут превратиться в кошмар, как для пациента, так и для хирурга.

В заключение авторы рекомендуют двухчастную систему, включающую в себя вентрикулярный катетер без щеточек угловой формы, соединенный с клапаном соответствующей конструкции, без металлических компонентов, и, способный снизить вероятность избыточного дренирования, совмещенный с дистальным катетером из чистого силикона с открытым концом

Источник: по материалам руководства The Shunt Book

Установка шунта

James M. Drake and Christian Saint-Rose

Даже если бы существовала идеальная шунтирующая система, она оказалась бы бесполезной при использовании неправильной хирургической техники. Автор не ставит перед собой цель дать хирургу какие-либо жесткие рекомендации относительно техники хирургического вмешательства. В этой главе приводится описание операции, которую автор проводит в своей клинике, и которая может послужить моделью, демонстрирующей основные принципы установки большинства доступных шунтирующих систем. Будут обсуждены только вентрикулоперитонеальные и вентрикулоатриальные шунтирующие операции. Основные данные, такие, как роль количества персонала в операционной, продолжительность шунтирующей операции, количество процедур в течение дня предоставлены доктором M.Choux, который провел 1197 операций на 600 пациентах. Частота инфекционных осложнений при этом составила 0,33%.
Хирургические процедуры описываются шаг за шагом в порядке, который принят в клинике, где работает автор.

Предоперационная подготовка
Если операция не срочная, подготовка к операции начинается с вечера дня, предшествующего операции. Живот и волосистая часть головы пациента обрабатывается йодсодержащим антисептиком. Такая же обработка повторяется утром непосредственно перед операцией. Волосы не сбриваются. Как правило, волосы состригаются хирургом, в том случае, если он считает это необходимым для облегчения разреза кожи и ушивания раны.

Анестезия
Перед началом анестезии важно убедиться, что в операционной имеется в наличии как минимум два комплекта шунтов. Операция проводится под общей анестезией с использованием оротрахеальной интубации. ЭКГ-электроды не должны размещаться на передней части грудной клетки, которая может быть включена в операционное поле в случае проведения вентрикулоперитонеального шунтирования. Мочевой пузырь опорожняется под наркозом с помощью приема Crede или путем катетеризации, если есть подозрение, что мочевой пузырь переполнен. Антибиотикопрофилактика начинается на этапе вводной анестезии и продолжается до окончания операции. Автор предпочитает Цефотаксим в дозировке 100мг/кг вместе с фосфомицином 100мг/кг или только хлоксициллин 50мг/кг. Антибиотики вводятся внутривенно.

Укладывание пациента
Важно придать пациенту правильное положение на операционном столе. Если пациент укладывается так, чтобы между разрезом на черепе и животе образовалась прямая линия, не будет необходимости делать дополнительные разрезы в области шеи и груди. Больной оперируется в лежачем положении, голова поворачивается в сторону, противоположную стороне, выбранной для установки шунта. Шея максимально разгибается с помощью валиков, подложенных под голову. Как уже отмечалось выше почти прямая плоскость между ретроаурикулярной областью и передней брюшной стенкой является лучшей гарантией отсутствия проблем при туннелировании на уровне шеи и уменьшает риск перфорации плевральной полости при проведении перитонеального катетера сверху вниз.

Подготовка операционного поля
На небольшом участке головы волосы состригаются для облегчения процедуры. Кожа тщательно обрабатывается раствором йодсодержащего антисептика. Пациент и операционный стол накрываются одноразовым стерильным бельем до пупка в случае вентрикулоперитонеального шунтирования или до сосков при вентрикулоатриальном шунтировании. На голове оставляют свободный участок кожи (приблизительно 4 см вокруг предполагаемого места наложения фрезевого отверстия).

Кожный разрез
Разрез должен быть небольшим; Прямого разреза длиной 2-3см вполне достаточно, чтобы установить любую из известных шунтирующих систем. Нет смысла делать классический серповидный разрез (любого размера), т.к. он чаще приводит к известным кожным осложнениям. При прямом разрезе возможно, слегка оттягивая кожу вниз сделать фрезевое отверстие так, чтобы впоследствии над ним не оказался послеоперационный рубец. Рана расширяется небольшим самостабилизирующимся ретрактором.

Расположение фрезевого отверстия
Расположение фрезевого отверстия может варьировать и до сих пор является предметом спора хирургов. Выбор между фронтальным и затылочным расположением фрезевого отверстия - это результат сложившейся местной практики и предпочтений хирурга. Автор предпочитает накладывать фрезевое отверстие сзади по двум важным причинам: (1) это позволяет установить шунт с помощью только двух разрезов; при фронтальном расположении отверстия необходим дополнительный разрез ретроаурикулярной области, (2) кончик вентрикулярного катетера может быть помещен в затылочный рог бокового желудочка, который является наиболее широким местом в системе желудочков, особенно у новорожденных и детей. Ориентиром для расположения фронтального фрезевого отверстия является место пересечения парасагиттальной линии, проходящей через зрачок с венечным швом. Ориентиром для расположения окципитального фрезевого отверстия служит точка пересечения линии, проходящей через наружный край глазницы и верхний край уха с лямбдовидным швом, отстоящая приблизительно на 2.5 см от срединной линии. Всегда нужно помнить, что при некоторых патологиях, например при мальформации Денди-Уокера или гигантских арахноидальных кистах задней черепной ямки, поперечный синус может располагаться гораздо выше, чем у здоровых людей. У этих пациентов локализация поперечного синуса верифицируется перед операцией с помощью МРТ и месторасположение фрезевого отверстия планируется в соответствии с результатами исследования.
Размер фрезевого отверстия зависит от конфигурации шунта, толщины черепной кости и возраста пациента. Если хирург использует шунт с резервуаром типа Burr-Hole, диаметр отверстия должен подходить под размер резервуара. У детей, при использовании свободного вентрикулярного катетера размер фрезевого отверстия должен легко позволить провести точечную коагуляцию твердой мозговой оболочки и проведение катетера. Автор обычно использует 4-мм трепан. У новорожденных фрезевое отверстие делать необязательно - при фронтальном размещении, катетер может быть введен через наружный угол переднего родничка, а при заднем размещении катетер может быть проведен достаточно широкий лямбдовидный шов. У взрослых с толстыми костями черепа и маленькими желудочками фрезевое отверстие должно быть достаточно большим для того, чтобы имелась возможность изменения направления введения катетера, если желудочек не обнаруживается с первого раза.

Рассечение подкожных тканей
Создание маленького подапоневротического кармана для того, чтобы облегчить размещение клапана и обеспечить хорошее ушивание раны - задача первостепенной важности. Неправильный подкожный надрез сильно усложнит процедуру проведения дистального катетера или потребует проведения множества дополнительных манипуляций в случае, если он слишком маленький, или будет способствовать образованию подкожной гематомы, истечению СМЖ, миграции шунта, в случае, если он слишком большой. Рассечение подкожных тканей, не доходящее до апоневроза, сделает невозможным наложение краев кожного разреза друг на друга. Автор предпочитает делать небольшой подкожный карман с помощью ножниц, 3 см длинной и 2 см шириной. Самостабилизирующийся ретрактор, использовавшийся ранее, временно удаляется. Ножницы заводятся на требуемое расстояние от кожного разреза, а затем удаляются в открытом состоянии. Желательно все это проделать одним движением: повторные манипуляции увеличивают вероятность травматизации тканей.

Проведение шунта
При подкожном проведении катетера длина и гибкость туннеллера должны быть адаптированы под пациента. Автор предпочитает одноразовые гибкие туннеллеры: очень гибкий 45-и сантиметровый туннелер у пациентов в возрасте до одного года, или менее гибкий 65-и сантиметровый для других. Перед введением проводника через кожный разрез важно предварительно придать ему определенную форму. При продвижении проводника сверху вниз через область шеи и ключицы следует проявлять особую осторожность во избежание повреждения крупных сосудов и перфорации плевры. Оптимальное положение пациента на операционном столе облегчает проведение этого этапа операции. Одной рукой необходимо проталкивать туннеллер, держась за него вблизи кожного разреза на голове, а другой - контролировать направление его движение через кожу, покрытую самоклеющейся полиэтиленовой асептической пленкой. Нужно следить, чтобы расположение проводника не было слишком поверхностным, так как существует риск перфорации кожи. Кроме того, неглубокое залегание катетера повышает вероятность его кальцификации. Когда кончик туннеллера достигает параумбиликальной области, скальпелем делают точечный надрез кожи, через который проводник выводится наружу. Если перитонеальный катетер интегрирован с клапаном, провести его под кожей можно лишь в том случае, если проводник разборный и рукоятка с мандреном может выниматься. После проведения минилапаротомии проводник обычно осторожно подтягивается кверху. Фиброзно-мышечные перегородки на основании черепа могут быть достаточно плотными и создавать значительное сопротивление продвижению проводника, что требует применения внушительной силы.
Иногда не представляется возможным ротировать голову для обеспечения адекватной позиции пациента (например, при ограниченной подвижности верхнего отдела позвоночника, аномалиях строения черепа и т.п.) или размещение шунта спереди представляется слишком опасным (в случае трахеотомии, катетеризации яремной вены и т.п.). В этих случаях шунт может быть размещен сзади. Не рекомендуется использовать этот вариант в качестве метода выбора, так как при размещении шунта на спине существует большая опасность кальцификации, отрыва или рассоединения катетера вследствие повышенных механических нагрузок на него. Нежелателен также косметический дефект в виде грубого фиброзного шнура под кожей.
При имплантации вентрикулоатриального шунта туннеллер продвигают до точки, ориентиром которой служит середина переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
На этой стадии операции, но не раньше, хирург должен вскрыть стерильную упаковку шунта. Многие хирурги рекомендуют предварительно погружать шунт в раствор антисептика. Некоторые хирурги проводят тестирование гидродинамических характеристик клапана в операционной перед его установкой, хотя вряд ли можно рассчитывать на достоверность получаемых данных. Вдобавок, подобные манипуляции несут в себе риск микробной контаминации шунта. Известные производители шунтирующих систем придают большое значение контролю качества и тестированию систем, так что дополнительное интраоперационное тестирование обычно не является необходимым.
Затем дистальный катетер соединяется с пластиковым мандреном туннеллера и протягивается в него. Далее туннеллер удаляется, при этом дистальный катетер шунта остается под кожей. В случае фронтального расположения фрезевого отверстия всегда необходим дополнительный разрез в заушной области и двухэтапное подкожное туннелирование.

Вскрытие твердой мозговой оболочки
Вновь устанавливается самостабилизирующийся ретрактор, после чего с помощью моно- или биполярной коагуляции в твердой мозговой оболочке формируется отверстие. Отверстие в твердой мозговой оболочке должно быть меньше, чем наружный диаметр катетера. Это необходимо для того, чтобы обеспечить плотное соприкосновение краев отверстия с катетером, что особенно важно для новорожденных с их гигантскими желудочками и тонким слоем коры мозга. Выполнение этого условия значительно уменьшает риск истечения ликвора вдоль катетера, особенно при установке шунтирующих систем с высоким давлением открытия. Вскрытие твердой мозговой оболочки крестообразным разрезом, описываемое некоторыми авторами, не имеет преимуществ перед вышеупомянутой методикой, которая обеспечивает одновременно коагуляцию плохо визуализируемых поверхностных сосудов.

Установка вентрикулярного катетера
Вопрос идеальной установки вентрикулярного катетера представляется очень сложным для обсуждения, однако, необходимо акцентировать внимание на некоторых аспектах этой проблемы. С точки зрения, которой придерживаются автор, существует две стратегии решения этой задачи. Первая предусматривает установку вентрикулярного катетера таким образом, чтобы его кончик располагался в наиболее широкой части желудочка. Это уменьшает риск диспозиции катетера и позволяет кончику катетера находиться в самом большом отделе желудочковой системы (обычно это задний рог желудочка), избегая контакта с хориоидными сплетениями и стенкой желудочка. Вторая стратегия предполагает размещение кончика вентрикулярного катетера в переднем роге желудочка из затылочного доступа. Глубина погружения катетера легко вычисляется перед операцией с помощью КТ или МРТ. Катетер удерживается указательным и средним пальцем, а большой палец упирается в стилет. Катетер, жесткость которому придает помещенный в него стилет, погружается в паренхиму мозга через предварительно проделанное отверстие в твердой мозговой оболочке и продвигается по направлению к точке, ориентиром которой служит центр… Продолжение »