Персональный сайт - Лечение острой травмы позвоночника, продолжение (часть 3)

…ли через 2-3 недели – передний спондилодез аутокостью или пористым титан-никелевым имплантатом.

Рекомендуется постельный режим сроком на 1-3 недели и тораколюмбосакральная наружная фиксация сроком на 3-4 мес.

3.2.11 Методы лечения повреждений поясничного отдела позвоночника и корешков конского хвоста на уровне L5-S₁

1. Без неврологического дефицита.

А) Стабильное повреждение.

Рекомендуется наружная тораколюмбосакральная фиксации сроком на 1-2 месяца.

Б) Нестабильное повреждение.

Рекомендуется задняя транспедикулярная фиксация Ь4-81 и передний спондилодез ауто- или аллокостью. Рекомендуется постельный режим сроком на 1-3 недели и тораколюмбосакральная наружная фиксация сроком на 4-5 мес.

2. С неврологическим дефицитом.

Ляминэктомия, декомпрессия и ревизия корешков конского хвоста, локальная гипотермия. Необходима жесткая транспедикулярная стабилизация с включением одного или двух позвонка выше и одного (81) позвонк ниже места перелома. Одномоментно или через 2-3 недели - передний спондилодез аутокостью. В ряде случаев передний спондилодез возможен одномоментно из заднего доступа: производят дискэктомию L4-5, L5-S1 из заднего доступа и транспедикулярный спондилодез L4-S1 в состоянии компрессии.

3.2.12 Тактика лечения больных с множественными и многоуровневыми повреждениями позвоночника.

Вариантов сочетания множественных повреждений позвоночника несколько:

1. Один или несколько позвонков имеют осложненный характер перелома, и еще один или

несколько - неосложненный.

2. Один или несколько позвонков имеют неосложненный нестабильный характер поврежде ния и + один или несколько позвонков - стабильные повреждения.

Многоуровневые повреждения позвоночника могут быть в следующих сочетаниях:

1. Один уровень - осложненная травма, второй - неосложненная, повреждение позвоночника -стабильное.

2. Один уровень - осложненная травма, другой – неосложненная нестабильная.

3. Оба уровня - осложненная травма позвоночника.

4. Оба уровня неосложненная нестабильная травма позвоночника.

5. Один уровень - неосложненная нестабильная травма, второй - неосложненная стабильная.

При определении очередности хирургического вмешательства на разных уровнях целесообразно руководствоваться следующими приоритетами. В первую очередь хирургическому вмешательству подвергают уровень осложненной травмы, потом - уровень нестабильного повреждения. При прочих равных условиях первым следует оперировать более краниальный уровень. При хирургическом лечении соблюдают следующие принципы:

1. При близлежащих уровнях повреждения операцию делают из одного доступа (если между поврежденными позвонками 3 и менее неповрежденных позвонков).

2. При наличии между поврежденными позвонками 4 и более интактных позвонков доступ к каждому поврежденному позвонку целесообразно выполнять из разных разрезов, избегая соединения ран. В случае нагноения одной раны это поможет избежать нагноения второй.

3. При наличии полного повреждения спинного мозга на различных уровнях (клинически или по данным КТ, МРТ), необходимо оперировать оба уровня и на каждом из них, производить полную декомпрессию позвоночного канала, восстановление ликвороциркуляции (при повреждении ТМО - выполнять ее пластику) и заканчивать операцию транспедику-лярной (или в сочетании с ламинарной) фиксацией. Обязательно стабилизацию дополнять передним спондилодезом.

3.3 Осложнения и методы их профилактики и лечения у пациентов с острой травмой позвоночника и спинного мозга.

Осложнения, возникающие при лечении спинальных больных отягощают течение болезни, увеличивают сроки пребывания в стационаре, а порой приводят к летальному исходу. Различного рода осложнения при лечении спинальных больных возникают у 54%-82%. Все осложнения можно разделить на 2 группы: связанные с особенностями травматической болезни позвоночника и спинного мозга (объективные) и связанные с операцией и хирургической техникой и тактикой (технические). Знание этих осложнений и применяемые профилактические и лечебные меры (табл. 2) позволяют сократить их количество в 2-3 раза.

Таблица 2

Осложнения и меры по их профилактике и лечению у больных с повреждением позвоночника и спинного мозга

Осложнения

Лечебно-профилактические меры

Уроинфекция

1. Катетеризации мочевого пузыря 4-6 раз в сутки с промыванием полости мочевого пузыря 1 раз в день раствором диоксидина 0,01% -200 мл (вводится медленно подогретый до температуры тела, и в течение 20 мин проводят его экспозицию в мочевом пузыре). Соблюдение всех правил асептики при установке мочевого катетера. При наличии постоянного катетера в полости пузыря – его заменяют каждые 5 дней, держат перекрытым и открывают на 20 мин – не менее 5 раз в сутки.

2. Прием уросептиков: палин, 5-НОК, фурадонин и т.д. в течение 10-15 дней с последующей сменой препарата.

3. Электростимуляция мочевого пузыря

4. Электрофорез на область мочевого пузыря с прозерином.

Пневмония

1. Антибактериальная терапия

2. Дыхательная гимнастика: активная и пассивная

3. Вибромассаж грудной клетки

4. Сеансы гипербарической оксигенации (ГБО)

5. Санационные бронхоскопии

6. ЛФК и массаж со 2 суток после операции

7. Ранняя активизация больного

Пролежни

1. Применение противопролежневых матрасов

2. Повороты пациента в постели каждые 1,5 часа

3. Растирание области крестца, больших вертелов, пяток и лопаток камфорным спиртом, смесью шампуни и водки 1:1

4. Ранняя активизация

5. ЛФК, массаж

6. Активные методы лечения пролежней (некрэктомии, пластика перемещенными или свободными лоскутами и т.д.)

Осложнения

Лечебно-профилактические меры

Уроинфекция

2. Прием уросептиков: палин, 5-НОК, фурадонин и т.д. в течение 10-15 дней с последующей сменой препарата.

3. Электростимуляция мочевого пузыря

4. Электрофорез на область мочевого пузыря с прозерином.

Пневмония

1. Антибактериальная терапия

2. Дыхательная гимнастика: активная и пассивная

3. Вибромассаж грудной клетки

4. Сеансы гипербарической оксигенации (ГБО)

5. Санационные бронхоскопии

6. ЛФК и массаж со 2 суток после операции

7. Ранняя активизация больного

Пролежни

1. Применение противопролежневых матрасов

2. Повороты пациента в постели каждые 1,5 часа

3. Растирание области крестца, больших вертелов, пяток и лопаток камфорным спиртом, смесью шампуни и водки 1:1

4. Ранняя активизация

5. ЛФК, массаж

6. Активные методы лечения пролежней (некрэктомии, пластика перемещенными или свободными лоскутами и т.д.)

Парез кишечника

1. Раннее кормление продуктами с грубой клетчаткой (например салат: капуста, морковка, подсолнечное масло)

2. Раннее проведение сеансов ГБО

3. Медикаментозная стимуляция моторики кишечника

4. Очистительные клизмы не реже 1 раза в 3 дня

Нагноение

послеоперационной

раны

1. Интраоперационное введение цефалоспорина 2 или 3 поколения в момент разреза кожи и через 4 часа от момента начала операции с последующей антибактериальной терапией до снятия швов

2. Тщательное послойное (5-6 рядов швов) без натяжения ушивание раны

3. Дренирование раны с активной аспирацией в течение 1-2 суток при трансплевральном доступе или при наличии в ране полости, которую невозможно ушить, при невозможности тщательного сшивания твердой мозговой оболочки при ее разрывах

4. При нагноении раны в области фиксаторов – дренирование и промывание растворами лавасепта и диоксидина

Сепсис

1. Профилактика уроинфекции, пневмонии, пролежней, нагноений раны

2. Профилактика и лечение пареза кишечника

3. Контроль иммунологического статуса у больных из группы повышенного риска (с верифицированными антителами к гепатитам, ВИЧ инфекции и сифилису, у ослабленных лиц и у пациентов с сочетанной травмой)

ТЭЛА (опция)

1. Применение низкомолекулярного гепарина (фраксипарин) у больных с тяжелым двигательным дефицитом в первые две недели после операции. Для длительно лежащих пациентов – с последующим переводом на непрямые антикоагулянты со сроком приема до 3 месяцев. Необходим контроль коагулограммы

2. Использование функциональных кроватей, назначение гепарина, или комбинация указанных методов

3. Комбинация малых доз гепарина с пневмоносками или электростимуляцией

4. Использование ультразвуковой дуплексной допплерографии, импедансной плятизмографии и венографии для диагностики тромбоза глубоких вен раз в 5 дней

5. 3-х месячное профилактическое лечение тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии.

6. Установка кава-фильтра пациентам, толерантным к антикоагулянтной терапии или у которых есть противопоказания для антикуагулянтной терапии и\или имеются другие противопоказания.

7. Ранняя активизация больного

8. ЛФК и массаж конечностей с первых суток после операции

Желудочно-

кишечное

кровотечение

1. Назначение блокаторов Н2 рецепторов или омепразола на срок до 3-х недель

2. Назначение глюкокортикостероидов только при крайней необходимости

3. Контроль коагулограммы

Неудовлетворитель

ная установка

фиксатора

1. Точное выполнение технологии установки фиксаторов

2. Интраоперационный контроль ЭОПом в двух проекциях

Нарастание

кифотической

деформации в

позднем периоде

1. 3D восстановление оси позвоночника

2. Дополнение металлофиксации при нестабильных переломах тел позвонков –передним спондилодезом.

Ликворея

1. Пластика твердой мозговой оболочки (ТМО) при ее дефектах.

2. Тщательное ушивание ТМО отдельными узловыми швами.

3. После зашивания ТМО необходимо производить пробу Квеккенштедта.

4. Дренирование раны на 4-9 дней.

5. Люмбальные пункции с выведением 40-60 мл ликвора или установка люмбального дренажа.

6. На ТМО укладывать гемостатическую марлю “Surgy сеll” (или применение современных клеевых композиций, типа Тахокомб).

Перелом винтов

Дополнение транспедикулярной фиксации при нестабильных переломах тел позвонков – передним спондилодезом

Дислокация

стержня

После установки системы фиксации – контрольное затягивание винтов, желательно с использованием динамометра

Сегментарный

парез мышц

брюшного пресса.

1. Знание топографической анатомии и особенностей доступов и зашивания раны

2. Избегать попадания нервов в зону рубца или шва.

Кровотечение из

послеоперационной

раны

1. Тщательный гемостаз на фоне артериальной нормо-или умеренной гипертензии, при повреждении сосудов гемостаз только их прошиванием

2. Предоперационное обследование и коррекция нарушений в свертывающей системе

3. Ушивание раны только под полным визуальным контролем или с эндоскопическим видеоассистированием

3.4 Исходы.

Функциональные исходы у пациентов с острой травмой позвоночника и спинного мозга целесообразно оценивать по шкале ПМ2 (приложение 4) (рекомендация). Так же возможно применение шкалы Карновского (приложение 5). Для прогнозирования исхода травмы у пациентов при повреждении спинного мозга и отсутствии инструментальных признаков повреждения костных структур необходима МРТ поврежденного отдела спинного мозга в динамике для оценки объема повреждения спинного мозга и прогноза лечения (опция).

Конструктор сайтов - uCoz