i) Соматосенсорные вызванные потенциалы.

j) Вертебральная ангиография (при повреждении шейного отдела позвоночника).

Решение диагностических задач в ряде случаев не требует всего перечисленного комплекса инструментальных исследований. Выполнение рентгенографии позвоночника, КТ и МРТ позволяют в 95-99% случаев установить правильный диагноз. В отделениях реанимации рентгенография шейного отдела позвоночника у 80-90% больных неинформативна, поэтому целесообразно производить сразу спиральную КТ шейного отдела позвоночника, а больным с сочетанной травмой - КТ всего пациента.

2.2.1. Рентгенологическая диагностика повреждения позвоночника.

Спондилография является доступным и обязательным методом исследования в диагностике повреждений позвоночника.

Рентгенография позволяет выявить изменения оси позвоночника, нарушение контуров и деформацию тел и других элементов позвонков, смещение и вывихи позвонков, патологию краниовертебрального перехода и С2 позвонка, и в некоторых случаях, изменение тени паравертебральных мягких тканей (стандарт).

На обычных рентгенограммах возможно измерение размеров между различными костными структурами позвоночника, что дает представление о характере травмы.

При оценке рентгенограмм обязательно необходимо измерять снижение высоты тела позвонка (на 1\2, 2\3 и т.д.) и степень деформации позвоночного столба в градусах.

Рентгенография позвоночника в ряде случаев не в состоянии выявить все необходимые сведения о компрессии спинного мозга, переломе позвонка или его дужки и, как правило, не дает u1087 полного представления об объеме повреждения и характеристики перелома, и не позволяет выбрать оптимальную тактику лечения. Поэтому во всех случаях травмы позвоночника (при имеющихся клинических данных повреждения спинного мозга или его корешков, при выраженном болевом синдроме) даже при отсутствии признаков повреждения позвонков на спондилограммах, показано проведение КТ (стандарт) или МРТ (опция) исследования.

При травме верхне- и среднегрудного отделов позвоночника из-за проекционного наложения ребер, теней внутренних органов, лопатки определить характер повреждения по обычным рентгенограммам также трудно. При КТ исследовании (без дополнительных сложных укладок) удается полностью выявить объем и характер костной травмы, причем время обследования занимает несколько минут.

Рентгенографию шейного отдела позвоночника можно не выполнять пациентам в ясном сознании, без интоксикации, у кого нет болей в шее, напряжения паравертебральных мышц и нет сочетанной травмы (стандарт). Иммобилизация шейного отдела позвоночника у пациентов в ясном сознании с болью в шее или напряжением шейных мышц, имеющих нормальные данные рентгенографии и КТ, может быть прекращена при условии а) отсутствия патологии на функциональных рентгенограммах или б) при норме на МРТ, которая получена в пределах 48 часов после травмы (опция).

Иммобилизация шейного отдела позвоночника у пациентов, которые находятся в бессознательном состоянии и при отсутствии повреждений позвоночника при рентгенографии и КТ, может быть прекращена после выполнения а) адекватных функциональных рентгенограмм под ЭОПом, или б) при норме на МРТ, которая получена в пределах 48 часов после травмы, или в) по усмотрению лечащего врача (опция).

Больным, находящимся в отделении реанимации проведение рентгенографии шейного отдела позвоночника, верхне- и среднегрудного отделов позвоночника крайне затруднительно и более, чем в 60-80% случаев не информативно. Поэтому им показано u1074 выполнение спиральной КТ этих отделов позвоночника, без выполнения рентгенологического исследования.

2.2.2. Миелография.

Миелография является дополнительным методом исследования, позволяющим определить нарушение проходимости субарахноидального пространства, выявить уровень деформации позвоночного канала, сдавления спинного мозга, наличие разрывов твердой мозговой оболочки. Показанием для миелографии служит наличие неврологической симптоматики при отсутствии рентгенологических и КТ данных о повреждении костных структур позвоночника и при невозможности произвести МРТ. Для определения нижней границы блока субарахноидального пространства производят восходящую миелографию (введение раствора омнипака с концентрацией ЗООмг/мл в промежутке L4-5 или L5-S1 позвонков) и с наклоном головного конца рентгеновского стола вниз. Для определения верхней границы блока производят нисходящую миелографию (введение контрастного вещества в большую или боковую затылочные цистерны) с подъемом головного конца рентгеновского стола. Поворачивая пациента на столе, после введения контрастного вещества врач может увидеть характер заполнения субарахноидального пространства контрастным веществом, обтекание «препятствий», локализацию компримирующего субстрата. При травме шейного отдела позвоночника на уровнях С1-C2 нисходящую миелографию необходимо делать путем пункции боковой цистерны, т.к. поворачивать пациента, а тем более наклонять ему голову нельзя. При травме С1-2 позвонков проведение миелографии нецелесообразно, т.к. субарахноидальное пространство на этом уровне достаточно большое и даже при значительном смещении позвонков С1-C2 или их фрагментов блока может не быть. Следует учитывать, что любой неосложненный нестабильный перелом позвоночника при отсутствии должной иммобилизации может в любой момент превратиться в осложненный.

2.2.3 КТ в диагностике травмы позвоночника.

Спиральная компьютерная томография (стандарт) и КТ-миелография (рекомендация) являются методом выбора при диагностике позвоночно-спинномозговой травмы. Пациентам с сочетанной травмой показана спиральная КТ всех отделов позвоночника (опция). КТ позволяет с большей чем спондилография точностью характеризовать перелом: установить его уровень, количество поврежденных позвонков, выявить переломы дужек, суставных отростков, различных частей тел позвонков, определить протяженность линий переломов и диастаз между костными фрагментами сломанных позвонков. Очень важным является возможность увидеть сместившиеся костные отломки в просвет позвоночного канала, которые на рентгенограммах могут быть не видны, будучи скрытыми дужками позвонков (экранируются дужками).

При КТ-миелографии удается выявить локализацию и протяженность компрессии спинного мозга, проходимость субдурального пространства, размеры спинного мозга и позвоночного канала.

В тех случаях, когда имеются сомнения в трактовке проведенных исследований, когда клиническая картина не укладывается в имеющуюся рентгенологическую и КТ картину, при необходимости визуализировать спинной мозг целесообразно проведение МРТ исследования.

2.2.4 МРТ в диагностике спинальной травмы.

МРТ позволяет видеть мягкотканные структуры позвоночника: связки, межпозвонковые диски, оболочки спинного мозга и сам спинной мозг с имеющимися в нем изменениями (ишемия, отек, кровоизлияние, киста, экстра- и интрадуральные кровоизлияния), а также изменения в телах позвонков. В диагностике посттравматических грыж дисков МРТ занимает ведущее место. При наличии у пациента компрессионной радикулярной или миелорадикулярной симптоматики, при отсутствии на рентгеновских снимках костной патологии на МР-томограммах может выявиться посттравматическая грыжа диска. Точная же диагностика уровня и характера повреждения позволяет провести минимально инвазивное оперативное вмешательство.

У некоторых больных после травмы позвоночника в остром периоде рентгенологических признаков повреждения позвонков не выявляется. А через 3-6-8 месяцев внезапно или после незначительной физической нагрузки в спине, в месте прежней травмы возникает резкая боль и при рентгенографии позвоночника выявляется компрессионный перелом позвонка (болезнь Вернея-Кюммеля, посттравматический спондилит). Объясняется это тем, что в момент травмы происходит кровоизлияние в тело позвонка, нарушается его кровоснабжение и возникает асептическое воспаление, переходящее в асептический некроз костных балок, в результате чего позвонок через несколько месяцев «проседает». МРТ позволяет видеть такие кровоизлияния в тела позвонков (ушиб позвонка) в остром периоде спинальной травмы. Диагностика таких внутрипозвонковых кровоизлияний важна не только для прогноза травмы и определения объема операции или сроков консервативного лечения, но и для выработки тактики ранней реабилитации больных.

2.2.5.Электрофтиологическая диагностика

Регистрация соматосенсорных вызванных потенциалов в остром и подостром периодах спинальной травмы при частичном повреждении спинного мозга может помочь определить уровень повреждения и свидетельствовать о сохранности проводниковой функции спинного мозга при клинической картине его функционального перерыва. Но при отсутствии проведения сигнала по проводящим путям спинного мозга мы не можем точно сказать: имеется ли в это время анатомический перерыв спинного мозга или только функциональный.

3. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ

3.1. Оказание первой медицинской помощи больным с подозрением на травму позвоночника на догоспитальном этапе.

1. Для оказания квалифицированной помощи на догоспитальном этапе пострадавшим с подозрением на травму позвоночника необходимо, чтобы каждая бригада «скорой помощи» имела жесткий головодержатель, метилпреднизолон и жесткие или вакуумные носилки (опция).

2. Любой пациент с подозрением на травму позвоночника, в том числе больные u1074 в бессознательном состоянии, после дорожно-транспортного происшествия, падения с высоты, избиения, ныряния на мелководье должны быть иммобилизированы на месте их обнаружения и во время транспортировки (опция). Наиболее эффективной считается комбинация жесткого головодержателя и жесткого щита под спиной с пристегиванием пациента ремнями. Возможна комбинация жесткого головодержателя и вакуумных носилок (опция). Пациент считается с поврежденным позвоночником, пока не будет доказано обратное.

3. На месте происшествия, необходимо перед началом транспортировки пациента в машину и далее в стационар одевать жесткий головодержатель всем пострадавшим в ДТП, после падения с высоты, ныряльщикам и после избиений. В случае выявления грубых неврологических нарушений (отсутствие движений и чувствительности в конечностях) показано болюсное введение 30мг\кг метилпреднизолона в вену с последующим его введением (уже в стационаре) в течение 23 часов в дозировке 5,4 мг\кг\час. В первые минуты и часы после травмы спинного мозга метилпреднизолон стабилизирует клеточные мембраны, уменьшает степень вторичного повреждения, отек и воспаление нервных структур. Начало лечения метилпреднизолоном в течение первых 8 часов после повреждения спинного мозга рекомендуется как опция, но с учетом большой вероятности побочных эффектов.

4. При подозрении на травму грудного или поясничного отделов позвоночника необходимо транспортировать больного на жестких носилках. Перекладывание таких пострадавших должны осуществлять 3-4 человека с подкладыванием рук под все отделы позвоночника и без рывков.

5. Необходима осторожная и быстрая транспортировка пациента с позвоночно-спинномозговой травмой в ближайший многопрофильный стационар, имеющий нейрохирургическое отделение, специалистов и возможности для лечения спинальных больных (опция).

6. Замена жесткого головодержателя бригады «скорой помощи» на головодержатель из стационара производится в стационаре после перекладывания больного на каталку в приемном отделении или койку в реанимации. Чтобы избежать дополнительной травмы при их замене необходимо наличие обменного фонда одного типа головодержателей на «скорой помощи» и в стационарах.

3.2. Госпитальный этап.

3.2.1. Лечение больных с острой позвоночно-спинномозговой травмой.

Для лечения больных с позвоночно-спинномозговой травмой стационар должен быть оснащен следующим оборудованием: операционной с многофункциональным и рентген прозрачным столом, ЭОПом, набором микрохирургического инструментария, высокооборотными дрелями, набором кусачек "Кегпзоп" и конхотомами, микроскопом или бинокулярными лупами, наборами для фиксации шейного отдела позвоночника (пластины) и ламинарные скобы, гало-аппараты, транспедикулярные фиксаторы и передние пластины для грудного и поясничного отделов позвоночника. Необходима сертификация специалистов, оперирующих на позвоночнике и спинном мозге.

2.2.1. Основные задачи хирургического лечения больных с позвоночно-спинномозговой травмой:

1) ранняя полноценная декомпрессия спинного мозга и других нервно-сосудистых образований позвоночного канала;

2) восстановление оси позвоночника в 3-х плоскостях;

3) фиксация и стабилизация позвоночного столба с целью ранней иммобилизации больного, ускорения образования костной мозоли, профилактики развития поздней деформации, предотвращения нарастания неврологической симптоматики и профилактики развития болевого синдрома.

3.2.2. Показания и противопоказания к хирургическому лечению больных с позвоночно-спинномозговой травмой.

3.2.2.1. Показания к экстренному хирургическому лечению:

а) Появление и (или) нарастание неврологической спинальной симптоматики (наличие «светлого промежутка»), что характерно для тех видов раннего сдавления, которые не сопровождаются спинальным шоком.

b) Деформация позвоночного канала рентгенпозитивными (костными отломками, структурами вывихнутых позвонков или вследствие выраженной угловой деформации: свыше 11° - в шейном, 40° - в грудном и 25°- в поясничном отделах позвоночника) или рентгеннегативными (гематомой, травматической грыжей диска, поврежденной желтой связкой) компрессирующими субстратами.

с) Изолированная гематомиелия, особенно в сочетании с блоком ликворных путей. (1) Клинико-ангиографические признаки сдавления магистрального сосуда спинного мозга (когда операция показана максимально срочно).

d) Гипералгическая и паралитические формы компрессии корешков спинномозговых нервов. Т) Нестабильные повреждения позвоночных двигательных сегментов, представляющие угрозу для смещения и вторичного сдавления спинного мозга.

3.2.2.2. Противопоказания к хирургическому лечению острой позвоночно-спинномозговой травме:

1. Травматический или геморрагический шок с нестабильностью гемодинамики.

2. Сопутствующее повреждения внутренних органов (при внутреннем кровотечении, опасности развития перитонита, ушибе сердца с признаками сердечной недостаточности, множественных повреждениях ребер с гемопневмотораксом и явлениями дыхательной недостаточности (зО2 при инсуфляции кислорода менее 85%).

3. Тяжелая черепно-мозговая травма с нарушением уровня сознания по Шкале Комы Глазго менее 11 баллов, при подозрении на внутричерепную гематому.

4. Тяжелые сопутствующие заболевания, сопровождающиеся анемией (гемоглобин менее 80-90 г/л), сердечно-сосудистой, почечной (анурия, олигоурия, мочевина >20 мМоль\л, креатинин > 180 мМоль\л) и/или печеночной (общий белок < 50 г\л, повышение ферментов более, чем в три-четыре раза) недостаточностью.

5. Жировая эмболия, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), пневмония, нефиксированные переломы конечностей (при операциях задним доступом).

3.2.3. Лечение пациентов с повреждением спинного мозга при отсутствии костной травмы.

Необходима наружная иммобилизация позвоночника до подтверждения стабильности повреждения путем выполнения функциональных проб под контролем врача (сгибание, разгибание и осевое вытяжение). Неоправданна жесткая наружная фиксация позвоночника головодержателем на уровне повреждения спинного мозга свыше 12 недель. Нецелесообразно ограничивать активность такого пациента более 6 месяцев с момента травмы (опция).

3.2.4 Лечение больных с острой позвоночно-спинномозговой травмой в отделениях реанимации или интенсивной терапии. Подготовка к  перации.

а) Всех пациентов с острой осложненной или с неосложненной многоуровневой травмой шейного отдела позвоночника, травмой верхнегрудного отдела позвоночника (до Тh7 позвонка), пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой и сочетанными повреждениями необходимо госпитализировать в отделения реанимации или палаты интенсивной терапии. Обязателен мониторинг сердечной и дыхательной деятельностей для своевременной диагностики сердечно- сосудистых и дыхательных нарушений (опция).

b) Необходимо поддержание среднего артериального давления на уровне 85-90 мм рт ст в течение первых 7 суток после острой травмы для увеличения перфузии спинного мозга. При выявлении гипотензии (систолическое давление <90 мм рт ст) необходимо ее скорейшее устранение (опция).

с) Лечение метилпреднизолоном (5,4мг\кг\час) в течение первых 24 часов оставлено на усмотрение врача в связи с высокой степенью риска возникновения побочных эффектов (желудочно-кишечного кровотечения). Целесообразно введение ганглиозида ОМ-1 (опция).

d) Хирургическое лечение больных со сдавлением нервно-сосудистых образований позвоночного канала при отсутствии противопоказаний к операции необходимо производить в возможно ранние сроки, т.к. на первые 4-8 часов приходится 70% от всех необратимых ишемических изменений, возникающих вследствие сдавления мозга и его сосудов. Поэтому, имеющиеся противопоказания к оперативному лечению, должны устраняться активно, в максимально короткие сроки в палате интенсивной терапии или в реанимационном отделении.

е) Базовая терапия включает: регуляцию функции дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, коррекцию биохимических показателей гомеостаза, борьбу с отеком мозга, профилактику инфекционных осложнений, пролежней, гиповолемии, гипопротеинемии; регуляцию функции тазовых органов путем установки приливно-отливной системы Монро или катетеризации мочевого пузыря не реже 5 раз в сутки; коррекцию нарушений микроциркуляции; нормализацию реологических параметров крови; введение антигипоксантов, ангиопротекторов, цитопротекторов и др.

1) Относительная гиповолемия, характерная для спинальных больных, может быть причиной посту-ральных коллапсов и рефлекторной остановки сердца. Поэтому таким больным показано восполнение объема циркулирующей крови под контролем ЦВД и осмолярности плазмы (в пределах 280-310 мосм/л), особенно при гипергликемии, почечной недостаточности, неконтролируемом введении осмотических диуретиков и салуретиков, при алкогольной интоксикации.

3.2.5 Методы лечения больных с позвоночно-спинальной травмой на верхнешейном уровне (уровни С1 – C2).

При атланто-окципитальной дислокации пациентам показана ранняя репозиция методом кранио-цервикальной тракции или одномоментным рычаговым способом Рише-Гютера. Методом выбора при атланто-окципитальной дислокации являются внутренняя фиксация - окципитоспондилодез. Вытяжение у пациентов с атланто-окципитальной дислокацией связано 10% риском возникновения неврологических осложнений (опция).

При изолированном переломе атланта без разрыва поперечной связки необходима только наружная фиксация, с разрывом связки - или наружная фиксация или окципитоспондилодез (опция). При переломе С] позвонка («Джефферсона») необходима фиксация с помощью аппарата Галло или окципитоспондилодез (опция) (приложение 3).

Передние чреззубовидные и чрезсвязочные и задние чреззубовидные вывихи атланта в остром периоде травмы вправляются одним из двух способов: 1) путем скелетного вытяжения; 2) открытое (хирургическое) вправление. После вправления вывиха атланта производят атланто-аксиальный спондилодез, либо внешнюю фиксацию Гало-аппаратом, ортопедическим корсетом или торакокраниальной гипсовой повязкой на протяжении 10-12 месяцев. В случаях сдавления спинного мозга необходима декомпрессивная ламинэктомия и задний окципитоспондилодез или внешняя фиксация сроком на 3 - 6 месяцев (опция).

При переломе зубовидного отростка 1 типа показана наружная фиксация сроком на 1 месяц (опция).

При переломе зубовидного отростка (типы 2,3) пациентам старше 50 лет показано хирургическое лечение (трансдентальная фиксация винтом-стяжкой, фиксация Гало аппаратом или задний атлантоаксиальный спондилодез) (рекомендация). Пациентов моложе 50 лет изначально можно лечить жесткой наружной иммобилизацией сроком от 3 до 6 месяцев (опция).

Хирургическое лечение у пациентов с переломами зубовидного отростка 2,3 типов необходимо: при смещении зубовидного отростка более, чем на 5 мм, раздроблении зубовидного отростка (Тип 2А), и\или невозможности достичь

и удержать репозицию путем наружной иммобилизации (опция). При вывихе С2 позвонка с разрывом диска производится открытая репозиция C2 позвонка и передний спондилодез. При повреждении и задних структур - необходима также задняя фиксация (опция). Наружная фиксация показана при изолированных переломах тела С2 позвонка, без смещения (опция).

Лечение больных с комбинированными атланто-аксиальными переломами базируют на особенностях перелома С2 позвонка. В большинстве случаев переломов С1-2 позвонков показана наружная иммобилизация.

Сочетание перелома С1 позвонка с переломом С2 позвонка 2 типа с атланто-зубовидным интервалом 5 мм и более; перелома С1 позвонка в сочетании с переломом С2 позвонка по типу «перелома палача» с угловым смещением в сегменте С2-з 11° и более необходим один из трех вариантов хирургического лечения:

А) открытая передняя репозиция С2 позвонка, передний спондилодез С2-3 аутокостью или аллокостью, возможно кейджем с дополнительной фиксацией пластиной или без неё в комбинации с гало-аппаратом или наружной фиксацией в послеоперационном периоде; Б) окципитоцервикальный спондилодез, В) комбинированный передний и задний спондилодезы. В случаях значительного раздробления С1 позвонка, при невозможности с помощью Гало аппарата восстановить кольцо атланта показан окципитоцервикальный спондилодез (опция).

3.2.6 Методы лечения больных с повреждениями шейного отдела позвоночника и спинного мозга на уровнях Сз— C7 (переломы).

1). В случаях неосложненной травмы (опция):

А. При нестабильных переломах тел позвонков показаны корпорэктомия сломанного/ных позвонка/ов, передний спондилодез аутокостью или аллокостью и титановой пластиной. При отсутствии компрессии костными отломками спинного мозга и его корешков, в ряде случаев, возможно удаление смежных со сломанным позвонком дисков и замещение их костными трансплантатами и фиксация пластиной. При переломах задних отделов позвонков с внедрением костных отломков в просвет позвоночного канала и компрессией спинного мозга или его корешков показано удаление внедрившегося отломка из позвоночного канала и только при нестабильном характере повреждения показан задний спондилодез ламинарными крючками или транспедикулярными системами.

Б. При изолированных переломах дужек позвонков или одного суставного отростка необходима наружная фиксация сроком 1,5 месяца (опция).

2). В случаях осложненной травмы (опция):

А. При компрессионном переломе тел позвонков – передняя декомпрессия и спондилодез с фиксацией (спондилодез аутокостью и пластиной).

Б. При переломе задних структур - задняя декомпрессия и фиксация (транспедикулярной или ламинарной системой).

В. При повреждении всех трех опорных столбов - передняя декомпрессия и стабилизация (спондилодез аутокостью и пластиной).

Г. При повреждении более двух позвонков (соседних) – передняя декомпрессия, спондилодез аутокостью (или пористым титан-никелевым имплантатом) и пластиной и задняя стабилизация транспедикулярной или ламинарной системами. В ряде случаев бывает достаточно только передней декомпрессии и спондилодеза аутокостью и пластиной.

3.2.7 Лечение больных с вывихами шейных позвонков на уровне СЗ-С7.

Необходима максимально ранняя репозиция и стабилизация: удаление разорванного диска, открытое вправление вывихнутого позвонка и спондилодез аутокостью (кейджем с костной крошкой, алло- или гетеротрансплантатом) и титановой пластиной (опция).

В ряде случаев (при отсутствии по данным МРТ грыжи диска на уровне вывиха) возможна открытая задняя репозиция и задний спондилодез транспедикулярной системой или ламинарными крючками (опция).

Лечение длительным вытяжением в постели возможно в тех случаях, когда более современные методы лечения недоступны или при тяжелом состоянии больного и отсутствии в просвете позвоночного канала травматической грыжи диска (по данным МРТ грыжа диска бывает у 1\3 пациентов). После наложения скелетного вытяжения за теменные бугры необходимы последующая коррекция положения головы, коррекция весовой тяги и рентгенконтроль. После вправления вывиха и стабилизации состояния больного производят операцию: удаление разорванного диска, передний спондилодез аутокостью (кейджем с костной крошкой, алло- или гетеротрансплантатом) и титановой пластиной (опция).

3.2.8 Лечение больных с повреждением позвоночной артерии при непроникающей шейной травме.

При повреждении позвоночной артерии с клинической картиной ишемического инсульта в бассейне задней мозговой артерии необходимо внутривенное введение антикоагулянтов (опция).

При явлениях вертебробазилярной недостаточности вследствие повреждения позвоночной артерии показаны наблюдение или лечение антикоагулянтами (опция).

При повреждении позвоночной артерии без клинических проявлений показано 3 месячное клиническое u1085 наблюдение за пациентами (опция).

5.2.9 Методы лечения повреждений позвоночника и спинного мозга на уровне Тр1-Тh12: 1. Без неврологического дефицита. А) Стабильное повреждение позвоночника.

Стабильные компрессионные переломы тел грудных позвонков типов А1 и А2 (особенно множественные) с кифотической деформацией более 25°, но не более 40°, при отсутствии сдавления спинного мозга, можно лечить одномоментной закрытой реклинацией. Не требуют хирургического лечения.

Рекомендуется постельный режим сроком на 2-4 недели и тораколюмбосакральная наружная фиксация сроком на 1-3 мес. МРТ контроль через 3, 6 и 12 месяцев для исключения нарастания кифотической деформации и поздней компрессии спинного мозга. Б) Нестабильное повреждение позвоночника.

Рекомендуется передняя реклинация, передний спондилодез ауто- или аллокостью и пластиной или задняя стабилизация крючковой или транспедикулярной системами. Рекомендуется постельный режим сроком до 1 недели и тораколюмбосакральная наружная фиксация сроком на 1-3 мес.

2. С неврологическим дефицитом.

А) Стабильное повреждение позвоночника.

Рекомендуется ляминэктомия. Ревизия спинного мозга, проведение локальной гипотермии. При наличии кифотической деформации - в сочетании с реклинацией и задней стабилизацией крючковой или транспедикулярной системами. Рекомендуется постельный режим сроком до 1 недели и торако-люмбосакральная наружная фиксация сроком на 1-3 мес. Б) Нестабильное повреждение позвоночника. Рекомендуется ляминэктомия (или ляминэктомия с расширенной односторонней костотрансверзэк-томией) с передней транспедикулярной декомпрессией позвоночного канала, ревизия спинного мозга, его локальная гипотермия, открытая реклинация (при необходимости - репозиция) и задний транспедикулярныи или крючковой спондилодез. Передний спондилодез костным трансплантатом и, возможно, пластиной одномоментно или через 2-3 недели после стабилизации состояния больного. Рекомендуется постельный режим сроком на 1 -3 недели и тораколюмбосакральная наружная фиксация сроком на 2-4 мес.

3.2.10 Методы лечения больных при повреждении поясничного отдела позвоночника, спинного мозга и корешков конского хвоста на уровнях L1 – L4

1. Без неврологического дефицита.

А) Стабильное повреждение позвоночника без деформации позвоночного канала.

Стабильные компрессионные переломы тел поясничных позвонков типов А1 и А2 с кифотической деформацией менее 25° при отсутствии сдавления спинного мозга и его корешков, можно лечить одномоментной закрытой реклинацией. Не требуют хирургического лечения. Рекомендуется постельный режим сроком на 2-4 недели и тораколюмбосакральная наружная фиксация сроком на 2-4 мес.

Б) Стабильное повреждение позвоночника с наличием стеноза позвоночного канала дужкой позвонка.

Удаление внедрившейся в позвоночный канал дужки. Фиксация не нужна.

Рекомендуется постельный режим сроком на 1 -2 дня, наружная фиксация не нужна.

В) Нестабильное повреждение позвоночника.

Комбинированный спондилодез ауто- или аллокостью и пластиной. При передней компрессии позвоночного канала - дополняют передней декомпрессией. Иногда возможна передняя декомпрессия позвоночного канала из заднего доступа (транспедикулярная декомпрессия) и задний транспедикулярныи спондилодез. Рекомендуется постельный режим сроком до 1 недели и тораколюмбосакральная наружная фиксация сроком на 2-3 мес.

2. С неврологическим дефицитом.

А) Стабильное повреждение позвоночника.

Ляминэктомия с ревизией спинного мозга и его корешков локальной гипотермией. При удалении суставных отростков - задняя стабилизация транспедикулярной системой. Рекомендуется постельный режим сроком до 1 недели и тораколюмбосакральная наружная фиксация сроком на 1-3 мес.

Б) Нестабильное повреждение позвоночника.

Ляминэктомия с передней декомпрессией позвоночного канала, ревизия спинного мозга и корешков конского хвоста с задней стабилизацией для проведения ранней реабилитации больного. Одномоментно и… Продолжение »