- оценка ретроградного кровотока из ВСА

При всех реконструктивных вмешательствах на сонных артериях первым этапом осуществляется доступ к сосудисто-нервному пучку по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После выделения ОСА.ВСА и НСА и взятия их на держалки проводится пробное пережатие ВСА для определения необходимости использования временного внутрипросветного шунта (ВВШ). Показаниями для установки ВВШ являются следующие факторы [21]:

- снижение ЛСК по СМА на стороне операции при пережатии сонных артерий более, чем на 60% от исходного уровня,

- снижение минимального значения ЛСК по СМА на стороне операции при пережатии артерий менее 30 см/сек,

- снижение ЛСК по СМА на 40-60% от исходного в сочетании с очаговой симптоматикой по ЭЭГ (дезорганизации и угнетения основного ритма, появления медленных форм биоэлектрической активности мозга на стороне пережатия артерий), снижением парциального давления кислорода в мозговой ткани более чем на 10% по данным церебральной оксиметрии, а также отсутствующим или слабым непульсирующим ретроградным кровотоком из ВСА при рассечения артерий после их пережатия.

- слабый ретроградный кровоток из ВСА

- дизориентация, спутанность, психомоторное возбуждение больного, появление очаговой неврологической симптоматики у больного (при локо-регионарной анестезии).

Для достижения снижения метаболической активности мозга на основном этапе реконструкции при отсутствии технической возможности установки ВВШ возможно использование фармакологической защиты головного мозга. С этой целью вводят в/в 0,05% раствор Тиопенталла Na, в дозе 5-10 мг/кг. Для определения необходимой дозы используется мониторинг ЭЭГ корковой активности до достижения Burst suppression. Следует обратить внимание, что введение Тиопентала Na проводится до прекращения кровотока в реконструируемой артерии.

Каротидная эндартерэктомия выполняется по следующим методикам:

1. Классический вариант прямой эндартерэктомии при продольной артериотомии ОСА с переходом на ВСА. После удаления АСБ артериотомическое отверстие ушивалось непрерывным сосудистым швом нитью Prolene 6,0 или 7,0. При небольшом диаметре внутренней сонной артерии (менее 4мм) для закрытия артериотомического отверстия использовалась заплата из политетрафторэтилена (PTFE) фирмы GoreTex.

2. Эверсия из устья ВСА – после поперечного отсечения устье ВСА от бифуркации ВСА выполняется «выворачивание» АСБ из просвета ВСА. После удаления АСБ накладывается анастомоз между ВСА и ОСА по типу «конец в бок».

3. Эверсия из бифуркации ОСА (по Де-Бейки). Поперечно пересекается ОСА ниже бифуркации. Производится «выворачивание» АСБ из бифуркации ОСА, НСА и ВСА единим блоком, из ОСА проксимальнее разреза. После удаления АСБ накладывается сосудистый анастомоз на ОСА по типу «конец в конец»

4. Комбинированная эверсионная эндартерэктомия, включавшая сочетание эверсии из устья ВСА с прямой эндартерэктомией из ОСА и устья НСА после дополнительного продольного рассечения ОСА в проксимальном направлении.

Вариант эндартерэктомии определяется интраоперационно в соответствии с топографо-анатомическими особенностями, расположением и протяженностью АСБ, необходимостью использования временного внутрипросветного шунта:

Показаниями к открытой, «классической», КЭА являются: 1) протяженная атеросклеротическая бляшка ВСА (более 2 см); 2) высокое расположение бифуркация ОСА (на уровне С2-С3 позвонков); 3) протяженное поражение ОСА (более 2,5 см проксимальнее бифуркации); 4) необходимость установки временного внутрипросветного шунта во время основного этапа операции.

Изолированная эверсионная КЭА выполняется при наличии локальной атеросклеротической бляшки в области устья ВСА с дистальным распространением на 2-2,5 см и при отсутствии грубых изменений интимы в области бифуркации ОСА.

Комбинированный вариант каротидной эндартерэктомии выполняется при наличии атеросклеротической бляшки в области бифуркации ОСА с распространением на устье ВСА на 2-2,5 см в сочетании с дополнительным удлинением экстракраниального отдела ВСА.

Эверсия из бифуркации ОСА выполняется при локализации атеросклеротической бляшки в дистальных отделах ОСА, ее бифуркации, без распространения в ВСА и НСА дистальнее 1 – 1,5 см в сочетании с отсутствием изолированного дополнительного удлинения экстракраниального отдела ВСА. Возможно выполнение данного вида эверсионной реконструкции при сочетании локальной атеросклеротической бляшки в бифуркации ОСА и дополнительных извитостей, как ВСА, так и НСА

Резекция и редрессация ВСА выполняется по поводу гемодинамически значимых деформаций ВСА. Экстракраниальный сегмент ВСА выделяется на всем протяжении, включая патологическую деформацию и дистальнее ее. После расправления деформации и дополнительного продольного рассечения ВСА и ОСА, выполняется гидропрепаровка дистального отдела ВСА с последующим наложением широкого анастомоза по типу «конец в бок» нитью Prolene 6,0 или 7,0. При необходимости производилась дополнительная резекция избыточной длины ВСА в ее проксимальных отделах.

Пластика НСА выполняется при наличии посттромботической окклюзии ВСА и геодинамически значимого стеноза устья на ипсилатеральной стороне. Первым этапом производится открытая эндартерэктомия из бифуркации ОСА, устьев ВСА и НСА. Обязательно производилась ревизия дистальных отделов ВСА для подтверждения ее окклюзии на протяжении. Далее ВСА пересекается и перевязывается на 2-2,5 см дистальнее бифуркации. Пластика устья НСА производится путем подшивания лепестка, выкроенного из проксимального участка ВСА или синтетической заплаты в область устья НСА нитью Prolene 6,0 или 7,0.

Реконструктивные операции на позвоночных артериях включают артериолиз, резекцию и редрессацию по поводу патологических деформаций первого сегмента позвоночной артерии, эндартерэктомию из первого сегмента ПА. Все операции проводятся под эндотрахеальным общим наркозом. Для подхода к первому сегменту ПА используется надключичный доступ.

После выполнения этапа реконструкции на сутки оставлялся активный дренаж в зону сосудистого анастомоза. Все реконструктивные вмешательства на брахиоцефальных артериях выполнялись с использованием хирургической оптики (бинокулярной лупы, операционного микроскопа). После операции пациенты переводились отделение реанимации или в палату интенсивной терапии. Первые сутки производится мониторинг и стабилизация артериального давления (используется введение нимотопа через перфузор. Скорость введения определяется в зависимости от выраженности артериальной гипертензии).

Реваскуляризация головного мозга осуществляется путем наложения экстра-интракраниального микрососудистого анаcтомоза между ветвью поверхностной височной артерии и корковой ветвью СМА на стороне тромбоза ВСА. Операция проводится под общим

эндотрахеальным наркозом с использованием операционного микроскопа, микрохирургического инструментария фирмы и атравматического шовного материала Prolene 10,0.

Донорская артерия выделяется от края к основанию подковообразного кожно-апоневротического лоскута в височно-теменной области в соединительно-тканном футляре шириной 3-4 мм на протяжении 5-6 см с использованием микроскопа с 10-кратным увеличением. В качестве донорской чаще всего используется теменная ветвь поверхностной височной артерии. Использование лобной ветви ПВА оправдано лишь при отсутствии функционирующего естественного каротидно-офтальмического анастомоза, питающегося из лобной ветви поверхностной височной артерии. После костнопластической трепанации височно-теменной области диаметром 2,5-3 см, вскрытия ТМО и арахноидальной оболочки выделяется корковая артерия. После сопоставления донорской артерии с корковой производится создание микроанастомоза по типу «конец в бок» под углом 45 градусов путем наложения отдельных 9-11 микрососудистых швов нитью Prolene 10,0. Твердая мозговая оболочка сопоставляется путем наложения наводящих швов. После выпиливания канала для прохождения донорской артерии костный лоскут фиксируется отдельными швами. Подкожный дренаж, как правило, не устанавливается во избежании возможного повреждения

микрососудистого анастомоза.

Послеоперационный период.

В послеоперационном периоде первые сутки производится мониторинг артериального давления, сатурации крови кислородом. При нестабильности гемодинамика, признаках неадекватного дыхания, бульбарных нарушениях больные переводятся в отделение реанимации для дальнейшего наблюдении и лечения.

При стабильных показаниях центральной гемодинамики, адекватном дыхании больные первые 3-4 часа наблюдаются в палате пробуждения, потом переводятся в отделение.

Для стабилизации АД и профилактики гиперперфузионных осложенений у больных с тенденцией к стойкой гипертензии назначают инъекцию нимотопа через перфузор. В дальнейшем решается вопрос о назначении антигипертензивной терапии (сочетания препаратов – блокаторы кальциевых каналов (норваск 5-10 мг 2 раза в сутки, коринфар 10-20мг 2 раза в сутки), ингибиторы АПФ (престариум 4мг, эналаприл 5-10 мг/сутки), бета-блокаторы (атенолол 12,5-25мг 2 раза в сутки). В отделении – контроль АД 3-4 раза в сутки. Антигипертензионную терапию следует динамически корригировать в связи с характерным для послеоперационного периода изменением системной и церебральной гемодинамики.

На первые сутки производится удаление активного дренажа. Проводится консервативная терапия:

- антикоагулянты (клексан 0,4 1раз п/к или фраксипарин 0,3 1р. п/к) после реконструктивных операций первые 3 суток

- сосудистые препараты (реополиглюкин, кавинтон, сермион, трентал) в течение 3-х суток

- ноотропы, метаболиты, антиоксиданты (мексидол, глиатилин, нейромидин, активегин, пирацетам) в течение 4-5 суток – по показаниям,

- анальгетики (кетонал, ксефокам) в течение 4-5 суток,

- антибиотики первые двое суток (цефазолин 2,0 - 3раза в сутки),

- при недостаточности подъязычного нерва, бульбарных расстройствах, массивном послеоперационном отеке – кортикостероиды (дексазон 4мг 1р. В сутки), НСПВС (мовалис 15 мг 1р.в/м), нейромидин , прозерин (1р. в/м), витамины гр.В. Обязательный осмотр отоневрологом и решение вопроса о кормлении через зонд.

Снятие швов после реконструктивных вмешательства осуществляется на 6-7 сутки, после создания ЭИКМА – 9-10сутки.

После выписки больным рекомендуется прием антиаггрегантов (тромбоасс 100мг, или плавикс 75мг, или кардиомагнил 75мг) длительно, ноотропы и сосудистые препараты в течение первого месяца после операции, а также конроль артериального давления и соответствующая гипотензивная терапия (под наблюдением терапевта). Статины назначаются при выявлении нарушений липидного обмена при биохимическом анализе крови.

Для катамнестического контроля, коррекции назначений рекомендуется повторное УЗИ через 3-5 месяцев, затем через 6 месяцев, далее ежегодно.

Эндоваскулярное лечение (ангиопластика и стентирование) стенозирующей патологии брахицефальных артерий.

В последние годы в хирургическом лечении стенозирующей патологии брахиоцефальных артерий (БЦА) наряду с широко распространенными открытыми реконструктивными вмешательствами на брахиоцефальных артериях используют эндоваскулярный метод – ангиопластику и стентирование [22-24].

Показаниями к стентированию БЦА являются симптоматические стенозы более 60% и асимптомные стенозы более 75%. При реконструкции сонных артерий «золотым стандартом» является открытая каротидная эндартерэктомия. В соответствии со стандартами Европейской

ассоциации нейрорадиологов [25], каротидная ангиопластика стентирование имеет преимущества у пациентов:

o с параличом контралатерального гортанного нерва,

o с пострадиационными стенозами артерий,

o с рестенозами после КЭА,

o со стенозами на уровне С1-С2 сегментов ВСА, проксимальных отделов ОСА, брахиоцефального ствола, подключичных

артерий.

Противопоказаниями к проведению ангиопластики и стентирования являются:

• • тотальная окклюзия сосуда (применительно к ВСА),
• • сосудистые заболевания, препятствующие использованию эндоваскулярных инструментов

o выраженный атероматоз дуги аорты,

o выраженная извитость и петлеобразование сосудов,

o наличие внутрипросветного тромба в области стеноза (для сонных артерий),

• острый период ишемического инсульта или завершенный инсульт с выраженным неврологическим дефектом,
• нутричерепное кровоизлияние в сроки до 1месяца.

Методика.

Предоперационная подготовка пациента

Перед операцией необходимо использовать неинвазивные методы обследования для определения степени стеноза: цветное дуплексное сканирование (ЦДС) БЦА, спиральная компьютерная томография в ангиографическом режиме (СКТ-АГ). При этом важно иметь данные о состоянии всех экстракраниальных сосудов (ветвей дуги аорты) и виллизиева круга. Помимо того, пациентам необходимо проводить тщательный неврологический осмотр, а также КТ и/или МРТ исследование головного мозга для оценки динамки изменений после операции. Пациенты, имеющие тяжелые сопутствующие заболевания, должны быть дополнительно обследованы по органам и системам (ЭКГ, Эхо-КГ, консультация терапевта и пр.). За 2-3 дня до операции пациентам назначаются антиаггреганты (плавикс 75мг. в день).

Операция

Операция проводится под местной анестезией с внутривенной седацией. Это позволяет проводить мониторинг неврологического статуса во время всей операции. Для контроля динамики линейной скорости кровотока (ЛСК) по средней мозговой артерии (СМА), а также прохождения микроэмболов необходимо проводить операцию под допплерографическим мониторингом. Окончательное суждение о степени стеноза можно провести после получения ангиографических данных. В случае необходимости проводится ротационная 3D DSA ангиография.

В большинстве случаев используется трансфеморальный доступ, и только при наличии причин, препятствующих этому доступу, может использоваться иной (через лучевую или подмышечную артерии).

Непосредственно после пункции артерии, в/в вводится 5000ЕД гепарина (далее каждые 40-60 мин. под контролем активированного времени свертывания (Activated Clothing Time - АСТ) гепарин вводится повторно). Тотальная селективная ангиография ветвей дуги аорты может выявить мультфокальные поражения БЦА и определить (или изменить) тактику лечения. Для оценки состояния коллатерального кровообращения мозга необходима визуализация как экстра- так и интракраниальных отделов БЦА.

Стентирование сонных артерий проводится с применением устройств защиты мозга от эмболии (фильтры-ловушки). Операция в этих случаях начинается с установки фильтра. Он проводится через зону стеноза и раскрывается в дистальном сегменте артерии. Это один из опасных, в плане эмболии, этапов операции. Если степень стеноза не позволяет беспрепятственно провести ловушку через зону стеноза, целесообразно использование проксимальных устройств защиты мозга от эмболии (баллон-катетеры). При этом все манипуляции на артерии проводятся при ее предварительной оккллюзии баллон-катетером в проксимальных отделах. Отсутствие кровотока в сосуде предотвращает попадание эмболов в мозговые сосуды. Однако эти устройства неприменимы у пациентов с разобщенным виллизиевым кругом и/или истощенными резервами коллатерального кровообращения. В ряде случаев возникает необходимость в проведении предилатации артерии (раздувание баллона на уровне стеноза перед имплантацией стента). Она показана в случаях выраженного сужения сосуда, при котором проведение системы доставки стента не представляется возможным. При раздувании баллона в области бифуркации ОСА за счет раздражения барорецепторов синокаротидной зоны нередко развивается выраженная брадикардия вплоть до асистолии и артериальная гипотензия. Для профилактики этих нежелательных реакций перед проведением пре- и постдилатации следует вводить 0.3-0.5 мл. р-ра атропина внутривенно.

Следующий этап - доставка и имплантация стента. В настоящее время для стентирования сонных артерий используются нитиноловые стенты, обладающие памятью формы. Они практически не подвержены деформации и обладают постоянным радиальным давлением на стенку сосуда после его имплантации. Стент позиционируется таким образом, чтобы дистальная и проксимальная его части перекрывали зону стеноза не менее чем на 5мм. Сразу после имплантации стента проводится контрольная ангиография, которая позволяет определить степень резидуального стеноза. Постдилатация (раздувание баллона внутри имплантированного стента) показана в случаях, когда степень резидуального стеноза превышает 30%. После завершения процедуры ангиопластики и стентирования фильтр-ловушка извлекается при помощи специального устройства. После удаления фильтра проводится контрольная ангиография как экстракраниального и интракраниального отделов церебральных артерий.

Методика стентирования подключичных (ПкА) и позвоночных (ПА) артерий не имеет принципиальных отличий от стентирования сонных артерий. Следует отметить, что при стентировании этих сосудов могут быть использованы как саморасширяемые (нитиноловые), так и баллон-расширяемые стенты (6).

Послеоперационное ведение больных.

После операции больным на протяжении последующих 2-4-х часов следует проводить мониторинг АД и ЧСС для коррекции артериального давления и частоты сердечных сокращений в связи с тем, что возникшая при дилатации брадикардия и гипотензия могут носить продолжительный характер. В течение последующих 3-х суток больным назначается клексан (0.4мл п/к). Плавикс следует принимать в течение 6 мес. после операции (75мг/сут.), аспирин - в течение всей жизни (100мг/сут.).

При стабильном состоянии пациента и отсутствии нарастания неврологической или сопутствующей соматической симптоматики больные могут быть выписаны на следующие сутки после операции.

В последующем пациентам должны проводиться контрольные обследования через 1, 3, 6, 12 месяцев после операции, и далее каждые полгода. Эти обследования включают: оценку неврологического статуса и дуплексное БЦА при каждом обследовании; СКТ-АГ и КТ головного мозга спустя 6мес. после операции, а также при выявлении клинических и ультазвуковых признаков рестеноза.

Результаты.

Результаты операции необходимо оценивать в следующих временных промежутках:

• • периоперационный период (непосредственные результаты операции) – подготовка пациента к операции, операция и ближайшие 1-3 суток после нее;
• • ранний послеоперационный период (ближайший исход) – первые 30 дней после операции;
• • поздний послеоперационный период (отдаленные результаты) – 12 мес. после операции.

Критериями оценки в периоперационном периоде (непосредственные результаты операции) являются технический (или ангиографический) успех и процедурный успех. Техническим успехом является степень остаточного (резидуального) стеноза, определяемого при контрольной ангиографии, менее 30%. Процедурный успех включает в себя технический успех при отсутствии серьезных осложнений (ишемический или геморрагический инсульт, инфаркт миокарда) или летального исхода.

В раннем послеоперационном периоде критериями оценки являются: ишемические нарушения мозгового кровообращения (ТИА, малый или большой инсульт), инфаркт миокарда, рестеноз артерии, летальность.

В отдаленном периоде исход лечения должен оцениваться по критериям, используемым в раннем послеоперационном периоде (инсульт, рестеноз, инфаркт миокарда, летальность), а также критериям, оценивающим изменение клинической картины заболевания: улучшение, без перемен, ухудшение. Для оценки динамики неврологического статуса наиболее оптимальной является шкала инсульта, разработанная Национальным Институтом Здоровья США (NIHSS).

Осложнения ангиопластики и стентирования БЦА и методы их профилактики.

Одним из основных осложнений сосудистых (как прямых, так и внутрисосудистых) операций на брахицефальных артериях является нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу (ТИА, малый инсульт, большой инсульт). Ишемические расстройства могут быть как на стороне оперируемого сосуда, так и на противоположной стороне. В первом случае инсульт может явиться следствием эмболии мозговых сосудов атероматозными или тромботическими массами, отрывающимися во время манипуляций при незащищенной артерии (манипуляции на артерии до установки устройств защиты). Применение внутрисосудистых фильтров-ловушек при стентировании сонных артерий значительно снижает риск развития интраоперационных эмболических осложнений. При этом необходимо учитывать тот факт, что в некоторых случаях может произойти макроэмболия самого фильтра. В условиях разобщенного виллизиева круга обусловленное эмболией фильтра длительное прекращение кровотока по ВСА может также привести к ипсилатеральному инсульту. При стенозах сонной артерии, сочетающихся с контралатеральной каротидной окклюзией, длительное прекращение кровотока на оперируемой сонной артерии может привести как к ипси- так и контралатеральному инсульту (гемодинамический инсульт).

Допплерографический мониторинг (динамика линейной скорости кровотока по средней мозговой артерии, эмболодетекция) помогает выявлять изменения церебральной гемодинамики в ходе операции в режиме реального времени и, тем самым, позволяет предотвратить развитие ишемических осложнений.

В некоторых случаях при ангиопластике и стентировании сонных артерий ишемический инсульт может быть следствием длительной брадикардии и гипотензии, возникшей как результат барорефлекса при манипуляциях в синокаротидной зоне. Профилактика этого осложнения является крайне важной. В большинстве случаев бывает достаточным предварительное в/в введение 0.3-1.0мг. раствора атропина за 3-5 мин до баллонной дилатации. Однако в некоторых случаях брадикардия и гипотония прогрессируют, несмотря на профилактику атропином и активную терапию вазопрессорами и инотропными препаратами.

Помимо ишемических, могут развиваться и геморрагические осложнения, обусловленные развитием синдрома гиперперфиузии. Они особенно опасны на фоне проводимой активной антиаггрегантой терапии и гепаринизации. Факторами риска развития синдрома гиперперфузии являются ипсилатеральный стеноз высокой степени, контралатеральный критический стеноз или окклюзия ВСА. Мониторинг ЛСК по СМА во время операции, а также в раннем послеоперационном периоде, позволяет выявить начальные признаки гиперперфузии (резкое неадекватное повышение ЛСК).

Помимо церебральных, возможны и локальные осложнения, которые могут явиться результатом манипуляций на сосуде. Одним из таких осложнений является вазоспазм на уровне установки фильтра-ловушки. Как правило, этот спазм является результатом нестабильного положения фильтра. Даже небольшие передвижения раскрытого фильтра по сосуду во время операции могут привести к локальному спазму ВСА в этом участке. В большинстве случаев после извлечения фильтра вазоспазм разрешается спонтанно. Однако в ряде случаев для разрешения вазоспазма требуется внутриартериальное введение небольших доз папаверина.

Другим локальным осложнением является острый тромбоз артерии. Чаще всего это является следствием плохой подготовки пациента к операции (предоперационный и интраоперационный антитромботический протокол). Для профилактики интраоперационного тромбоза следует проводить системную гепаринизацию пациента под контролем АСТ (250- 300сек.). Если пациент не принимал плавикс (75мг/сут.) в течение 3 суток до операции, его можно назначить в дозе 300 мг за 3-4 часа до операции.

Существует и ряд других осложнений, связанных с механической травмой сосуда (дисекция, перфорация, гематома, псевдоаневризма). Все они являются результатом грубых манипуляций в просвете сосуда или нарушением принятой методики проведения эндоваскулярных процедур. Среди осложнений сопутствующих соматических заболеваний следует отметить инфаркт миокарда, который может привести к снижению фракции выброса и гипотензии. Это в свою очередь может привести к ишемическому инсульту и явиться причиной смерти.