 |
 |
 |
 |
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СТЕНОЗИРУЮЩИХ ПОРАЖЕНИЙ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА.Усачев Д.Ю., Лукшин В.А., Яковлев С.Б., Арустамян С.Р., Шмигельский А.В.НИИ нейрохирургии им.акад.Н.Н.Бурденко РАМН Цереброваскулярная патология занимает второе-третье место в ряду главных причин смертности и является ведущей причиной инвалидизации населения в экономически развитых странах, что определяет ее как одну из важнейших медицинских и социальных проблем [1-3] Доля острых нарушений мозгового кровообращения в Российской Федерации [4] в структуре общей смертности составляет 21,4%, а инвалидизация после перенесенного инсульта достигает показателя 3,2 на 10 тыс. населения, занимая первое место среди всех причин первичной инвалидности. В России инсульт ежегодно развивается более чем у 450 тыс. человек, из которых примерно 35% умирают в остром периоде заболевания. Заболеваемость инсультом составляет 2,5 – 3,0 случая на 1000 населения в год [1, 3]. Риск инсультов повышается экспоненциально с увеличением возраста. Если в молодом возрасте инсульт возникает ежегодно только у 1 из 30 000, то в возрасте от 75-84 лет – у 1 из 45 человек. [1, 3, 5, 6]. Частота мозговых инсультов в популяции лиц старше 50 – 55 лет увеличивается в 1,8 – 2,0 раза в каждом последующем десятилетии жизни [3]. В стране свыше 1 млн. лиц, перенесших инсульт, и более чем у 80% из них имелась инвалидность разной степени тяжести. При этом у 60% пациентов сохраняются перманентные неврологические расстройства, приводящие к инвалидизации. 20% пациентов нуждаются в постоянном постороннем уходе [1, 3]. Две трети ишемических инсультов связаны со стенозирующей и деформирующей патологией сонных артерий. Около 30% составляют инсульты, обусловленные патологией артерий вертебро-базиллярного бассейна, кардиогенные инсульты и лакунарные инсульты, обусловленных окклюзией мелких перфорирующих артерий [1, 3, 6, 7]. Среди больных, перенесших инсульт, повторное нарушение мозгового кровообращения развивается у 25% в течение последующих 5 лет, при этом наиболее часто (3-8%) – в первый месяц с момента заболевания [8]. Известно, что риск развития ишемического инсульта напрямую cвязан со степенью сужения просвета артерии. По данным Norris J.W. [9], при стенозе сонной артерии более 75% ежегодный риск инсульта составляет 3%, на фоне транзиторных ишемических атак - 13% в год. По данным Европейского рандомизированного исследования каротидной эндартерэктомии - ЕCST [5]: риск инсульта при стенозе 70-99% составляет 5.7% в год. По обобщенным данным, при асимптомном стенозе внутренней сонной артерии более 75% риск инсульта составляет 5.5% в год; при асимптомном стенозе 60% - 11% в течение 5 лет. Окклюзия внутренней сонной артерии приводит к развитию инсульта с частотой до 40% в течение первого года после окклюзии, а затем с частотой около 7% в год [5, 6, 9]. Серией крупных рандомизированных исследований в Европе (European Carotid Surgery Trial, ECST) [5] и в Северной Америке (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial, NASCET) [6] была доказана большая эффективность хирургического лечения в профилактике ишемического инсульта. В настоящее время количество ежегодно выполняемых каротидных реконструкций только в США составляет 80-100 тысяч в год. В нашей стране количество операций не превышает 5000 в год, в то время как оценка потребности в подобных реконструктивных хирургических вмешательствах достигает 40000 в год. На современном этапе основная стратегия профилактики инсульта включает выявление и обследования лиц с высоким риском развития инсульта, к которым относятся возраст пациента, наличие нарушений мозгового кровообращения в анамнезе, а также гемодинамически значимая стенозирующая и деформирующая патология брахиоцефальных артерий. Диагностический алгоритм Диагностический алгоритм у больных хронической церебральной ишемии направлен на выявление локализации поражения, определение степени клинической компенсации, а также проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями. С этой целью проводились следующие исследования: 1. Оценка клинической симптоматики, дифференциальная диагностика с другими заболеваниями нервно системы (неврологический, нейроофтальмологический, отоневрологический осмотры; КТ, МРТ головного мозга) 2. Выявление поражений магистральных артерий головного мозга и оценка состояние коллатерального кровообращения головного мозга (Дуплексное сканирование, ТКУЗДГ, при необходимости КТ-спиральная или МР- ангиография, цифровая субтракционная ангиография). 3. Оценка соматических факторов риска хирургического вмешательства. (Рентген легких, ЭКГ, ЭХО-КГ, кардиолог, терапевт, анестезиолог). Клиническая симптоматика Клиническая оценка симптомов хронической церебральной ишемии направлена на выявление локализации поражения, определение степени клинической компенсации, а также проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями. С этой целью проводились следующие исследования: 1. Тщательный сбор анамнеза заболевания. 2. Детальное клиническое обследование (осмотр невролога, нейроофтальмолога, отоневролога, нейрохирурга, а по показаниям осмотр терапевта, кардиолога, психиатра, нейропсихолога). При анализе данных анамнеза заболевания отмечается наличие эпизодов нарушения мозгового кровообращения, оценивался их характер (стойкое или преходящее), частота проявления, давность с момента последнего ОНМК. При наличии стойкой очаговой симптоматики проводилась дифференциальная диагностика эпизодов нарушений мозгового кровообращения, для которых характерно острое начало, с объемными процессами головного мозга, а также с прогрессирующими диффузными дистрофическими и демиелинизирующими поражениями головного мозга, характеризующимися постепенным нарастанием симптомов. На основании результатов первичного неврологического обследования и данных анамнеза заболевания определялась степень хронической недостаточности мозгового кровообращения на основе классификации А.В. Покровского (1978) [10]: 1. Бессимптомная форма хронической недостаточности мозгового кровообращения, для которой характерно отсутствие очаговой и общемозговой неврологической симптоматики при наличии стенозирующей патологии брахиоцефальных артерий, подтвержденной инструментальными методами исследования; 2. Дисциркуляторная энцефалопатия – характеризуется преобладанием в клинической картине общемозговой симптоматики при отсутствии данных за наличие в анамнезе острых преходящих или стойких нарушений мозгового кровообращения. Общемозговая симптоматика у данной группы больных выражается в системных головных болях, снижении памяти, работоспособности. Очаговая неврологическая симптоматика, как правило, отсутствует, или проявляется в очень сглаженной преходящей форме. 3. Транзиторные ишемические атаки проявляются в виде преходящих нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу в вертебробазилярном или каротидном артериальных бассейнах и сопровождаются появлением очаговой неврологической симптоматики, регрессирующей в последствии в течение ближайших 24 часов. 4. Последствия малого инсульта – острое нарушением мозгового кровообращения по ишемическому типу с развитием неврологической симптоматики практически, полностью регрессирующей в течение ближайшего месяца в результате консервативной терапии. 5. Последствия завершенного инсульта представлен острым нарушением мозгового кровообращения по ишемическому типу, сопровождающимся развитием стойкой очаговой неврологической симптоматикой, а также общемозговой симптоматики в виде снижения критики, эмоциональной лабильности. 6. Ишемический инсульт в развитии представлен прогрессирующим нарастанием симптомов церебральной ишемии.
При неврологическом обследовании в первую очередь определялись уровень сознания, ориентировка в месте, времени, ситуации, адекватность при выполнении инструкций. Обязательно оценивалась моторная функция, наличие, степень выраженности парезов, мышечный тонус и состояние сухожильных и периостальных рефлексов, нарушения поверхностных и глубоких видов чувствительности, выявлялись патологические рефлексы. При возможности проводились координационные пробы. Выявлялись и классифицировались афатические нарушения, проводилась дифференциальная диагностика бульбарных и псевдобульбарных нарушений. Обязательно отмечалось наличие столовой, мозжечковой симптоматики, патологии черепно-мозговых нервов. При нейроофтальмологическом обследовании оценивалась острота зрения, наличие корнеального рефлекса, конвергенции, выявлялись глазодвигательные нарушения. Обязательным являлось исследования полей зрения для всех цветов, исследование глазного дна. При этом значение уделяется наличию ишемических изменений на глазном дне, состояние диска зрительного нерва и сосудов сетчатки, признакам последствий микроэмболии в артерии сетчатки. Во время отоневрологического обследования оценивается состояние мышц мягкого неба, глоточного рефлекса, проводится оценка вестибулярной и слуховой функции. Для выявления ишемических поражений мозговой ткани, а также для дифференциальной диагностики с другими формами органического поражения головного мозга показано проведение КТ и МРТ головного мозга без контрастного усиления [11-14]. Основными показаниями к КТ головного мозга являются – выявление очага ишемии головного мозга после НМК по ишемическому типу, а также выявления гиперперфузионных осложнений в послеоперационном периоде в виде геморрагической имбибиции мозговой ткани в ишемизированной зоне. К характерным очаговым изменениям ишемического характера следует отнести области пониженной плотности с четкими границами, иногда неоднородные из-за наличия постинфарктных мозговых кист. Следует отметить, что ишемические очаги на КТ в большей степени соответствуют морфологически измененной ткани и имеют необратимый характер. При оценке данных компьютерной томографии определяются локализация, степень вовлечения структур головного мозга, размеры очага, а также общее число очагов. В редких случаях характерная КТ-картина ишемического очага головного мозга сопровождается рентгенологическими признаками геморрагического пропитывания, что указывает на ранние сроки с момента последнего нарушения мозгового кровообращения. К общемозговым изменениям на КТ у больных с хронической церебральной ишемией относятся диффузная гипотрофия мозговой ткани, признаки открытой гидроцефалии. МРТ головного мозга показана больным в ранние сроки с момента последнего нарушения кровообращения (до 24 часов) (Т1,Т2, режим перфузии). Объем ишемического очага в остром периоде НМК по данным МРТ, как правило, превосходит очаг ишемии на КТ, что объясняется большей чувствительностью МРТ к выявлению частично обратимой зоны «penumbra» - участков мозговой ткани со сниженной функциональной активностью вокруг ишемического очага. МРТ позволяет визуализировать мелкие очаги ишемии, а также изменения мозговой ткани задней черепной ямки, что затруднено при стандартной компьютерной томографии вследствие артефактов от костных структур. Это делает МРТ методом выбора при оценке морфологической структуры ствола мозга и мозжечка при клинической картине недостаточности кровообращения в артериях вертебро-базилярного бассейна. В последнем случае, учитывая возможности МРТ визуализировать структуры краниовертебрального перехода, целесообразным является проведение дифференциальной диагностики сосудистой недостаточности вертебро-базиллярного бассейна с анатомическими аномалиями задней черепной ямки (платибазия, аномалия Арнольда-Киари). Исследование состояния магистральных артерий головного мозга. Целью исследования состояния магистральных артерий мозга являлось выявление и характеристика изменений, к которым относились: 1. Окклюзии магистральных артерий головного мозга 2. Атеросклеротические стенозы магистральных артерий головного мозга. При выявлении стеноза артерии уточнялась форма атеросклеротической бляшки, ее протяженность, локализация, проводилось измерение степени стеноза, а также оценка морфологической структуры АСБ. Данная информация играет важную роль при определении показаний к возможному реконструктивному хирургическому вмешательству, а также уточнения его варианта. В зависимости от распространенности различают локальные (при протяженности 1-1.5 см) и пролонгированные атеросклеротические бляшки (более 1.5 см). Характерными локализациями атеросклеротических изменений сонных артерий являются дистальные отделы ОСА, бифуркация ОСА, устье ВСА и устье НСА; при поражении вертебро-базилярного бассейна – 1 сегмент подключичной артерии, устье позвоночной артерии. Максимальная степень сужения просвета магистральных артерий головного мозга классифицировались следующим образом: Гемодинамически незначимый стеноз (до 50%) Выраженный стеноз (от 50% до 69%) Субкритический стеноз (от 70% до 79%) Критический стеноз (от 80% до 99%) При выявлении атеросклеротического стеноза магистральной артерии головного мозга помимо степени сужения просвета артерии необходимо оценить особенности морфологической структуры бляшки, наличие признаков изъязвления, кровоизлияния, а также отложения солей кальция. 3. Патологические деформации магистральных артерий головного мозга. Гемодинамически значимые патологические деформации сонных артерий, являющиеся одной из причин нарушений мозгового кровообращения, подразделялись следующим образом: ♦ Извитости сонных артерий, среди которых, в зависимости от формы, различают «С» или «S» –образную извитость. ♦ Петли, представленные наличием грубых «S»-образных извитостей, расположенных в разных плоскостях, так что артерии образуют кольцевидные или спиралевидные перекруты. ♦ Перегибы или ангуляции, вызывающие локальный стеноз магистральной артерии вследствие спаечной перетяжки или отхождения дистальных отделов магистральной артерии головного мозга под углом менее 90 градусов. Выявление признаков патологической деформации требовало уточнения ее локальной гемодинамической значимости. Локальная гемодинамическая значимость выражается в виде турбулентности кровотока в зоне стеноза с резким повышением ЛСК, сопровождается постстенотическим снижением линейной и объемной скоростей кровотока. зависимость скоростных параметров кровотока от предполагаемого процента сужения артерии представлена в таблице №1: Таблица. №1 Связь степени стеноза с ЛСК в области максимального сужения просвета артерии.
Методы исследования: Всем пациентам с признаками хронической церебральной ишемии необходимо проводить комплексное ультразвуковое обследования, включающее цветное дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий и транскраниальную ультразвуковую допплерографию сосудов головного мозга [12, 13]. Исследование проводится на УЗ-сканерах с цветным картированием потоков и допплерографическим режимом 7MHz линейным датчиком. Для оценки состояния каротидного бассейна проводится эхолокация брахиоцефального ствола, ОСА на всем протяжении, бифуркации ОСА, экстракраниального сегмента ВСА до входа в полость черепа по стандартной методике. Позвоночные артерии исследуются в первом и втором сегментах. Целью поиска являлись эхографические признаки стенозирующей, окклюзирующей или деформирующей патологии брахиоцефальных артерий, оценка их структуры, а также локальной гемодинамической значимости (локальное повышение линейной скорости кровотока в зоне максимального стеноза). Для определения значимости артерии в суммарном мозговом кровотоке проводится измерение объемной скорости кровотока в брахиоцефальных артериях. Для этого позвоночные артерии лоцируются во втором сегменте, внутренние сонные артерии в их дистальных отделах вне зоны турбулентного кровотока. Производится измерение диаметра сосудов в их максимальном сечении и среднюю величину ЛСК, с последующим расчетом объемной скорости кровотока. Транскраниальная допплерография проводится датчиком частотой в 2 МГц в пульсовом режиме в положении больного лежа на спине и на боку в зависимости от лоцируемой артерии [12]. Идентификацию артерий основания головного мозга, а также магистральных артерий в их экстракраниальных сегментах, производили по данным глубины эхолокации в соответствии с общепринятой методикой. Оценивались величины ЛСК, направление кровотока, его спектральные характеристики в СМА (сегменты М1, М2), ПМА, ЗМА, глазничной артерии с обеих сторон. Обязательным в оценке состояния коллатерального кровообращения с помощью методики ТКУЗДГ при планировании операции по созданию ЭИКМА являлось исследование цереброваскулярных резервов. Для этого проводился тест с пероральным введением 1г. ацетазоламида или задержкой дыхания, направленный на изучение возможностей метаболической ауторегуляции на уровне резистивных сосудов в бассейнах обеих сонных артерий. Для выявления признаков субкомпенсации кровообразения в вертебробазилярном артериальном бассейне проводят исследование динамика ЛСК в ЗМА с обеих сторон фоне фотостимуляции. Для верификации диагноза, исследования интракраниальных сосудов, при патологии артерий вертебробазилярного артериального бассейна, а также при недостаточной информативности результатов дуплексного сканирования (при наличии эхо-тени из-за отложений солей кальция, высоких патологических деформаций, патологии вертебробазилярного артериального бассейна) показано проведение ангиографического исследования (КТ-спиральная ангиография, МР- ангиография, традиционная цифровая субтракционная ангиография). КТ-спиральная ангиография КТ-спиральная ангиография является наиболее информативным среди неинвазивных методов ангиографии для выявлении окклюзирующей, стенозирующей и деформирующей патологии магистральных артерий головного мозга (экстра и интракраниально) и используется для верификации данных УЗИ . КТ-спиральная АГ позволяет с высокой достоверностью определять локализацию, форму и степень стеноза, а также морфологические особенности строения атеросклеротической бляшки (наличие отложений солей кальция, изъязвление АСБ). Визуализация паравазальных структур позволяет выявить топографо-анатомические особенности расположения брахиоцефальных артерий, что предоставляет дополнительную информацию при планировании хирургического вмешательства, особенно при высоко расположенных патологических деформациях экстракраниальных отделов сонных, при патологии артерий вертебробазилярного артериального бассейна. Возможно исследование перфузии головного мозга [15]. Магнитно-резонансная ангиография МР-ангиография является высоко информативным неинвазивным методом диагностики окклюзии и патологических деформаций экстракраниальных отделов ВСА, исследования интракраниальных сосудов. Одним из существенных преимуществ метода МР-ангиографии является способность неинвазивного исследования возможностей коллатерального кровотока путем визуализации артериального круга большого мозга. В тоже время, МР-ангиография не дает достоверной информации о степени и характере стеноза артерии, чаще всего, усугубляя выраженность сужения ее просвета. Кроме того, методика является чувствительной к возможным движениям больного, глотанию, а также наличию ферромагнетиков, реагируя на них появлением артефактов на изображении [13, 15]. Традиционная цифровая селективная церебральная субтракционная ангиография является «золотым стандартом» диагностики поражений брахиоцефальных и церебральных артерий. В настоящее время показанием к ангиографии являются множественные стенозирующие поражения брахиоцефальных артерий, стенозы или окклюзии артерий вертебробазилярного бассейна, синдром подключино-позвоночного обкрадывания, стенозы интракраниальных сосудов, а также в случаях недостаточной информативности неинвазивных методов диагностики. [13, 15] В ходе исследования проводится селективная катетеризация и контрастирование брахиоцефальных артерий. Для исключения неточности измерений исследование следует проводить в двух проекциях. Кроме того, следует визуализировать интракраниальные артерии головного мозга, а также состояние артериального круга большого мозга и имеющиеся экстра-интракраниальные анастомозы. Оценка соматических факторов риска хирургического вмешательства. Оценка соматического статуса у больных с симптомами хронической церебральной ишемии направлена на выявление выявление факторов, риска усугубляющих течение хронического церебральной ишемии и существенно влияет на определение показаний к хирургическому лечению. В ходе предоперационного обследования всем больным с симптомами хронической церебральной ишемии проводилось: 1. Исследование свертывающей системы крови (оценивались параметры АЧТВ и протромбиновый индекс, величина МНО). 2. Исследование липидного профиля, включающего оценку содержания триглицеридов и холестерина, фракций липопротеидов высокой и низкой плотности, а также индекс атерогенности. 3. ЭКГ и ЭХО-КГ – для выявления и оценки степени выраженности признаков ишемического поражения миокарда, как одного из ведущих неспецифических факторов риска осложнений реконструктивной хирургии брахиоцефальных артерий. Кроме того, обязательно оценивались нарушения проводимости и сердечного ритма. При выявлении грубых нарушений сердечного ритма при отсутствии гемодинамически значимого поражения брахиоцефальных артерий для исключения вероятной кардиогенной церебральной микроэмболии проводилась транспищеводная ЭХО-кардиография. 4. Осмотр эндокринологом у больных сахарным диабетом, стабилизация уровня гликемии в дооперационном периоде. При клиническом обследовании обязательно контролировалось АД на обеих руках, уточнялись характерные значения «рабочего» артериального давления для каждого больного, клинически определялась степень компенсации имеющейся ишемической болезни сердца, ее функциональный класс. Аускультативное выявление систолического шума в области проекции бифуркации сонной артерии подтверждало наличие гемодинамически значимого поражения сонных артерий. Выявление атеросклеротических поражений артерий нижних конечностей позволяло сделать вывод о системном атеросклеротическом поражении всего артериального русла. Хронические заболевания легких и курение, наличия сахарного диабета, хронической почечной или печеночной недостаточности в анамнезе расценивались, как факторы риска хирургического вмешательства, осложняющих проведение анестезии и повышающих риск неспецифических осложнений в раннем послеоперационном периоде. Показания к хирургическому лечению В остром периоде ишемического инсульта показано проведение консервативной сосудистой, метаболической, противоотечной терапии. Решение вопроса о хирургическом лечении решается спустя месяц после НМК по ишемическому типу. Более ранние вмешательства возможны при условиях: - после НМК при минимальном неврологическом дефиците (ТИА, малый инсульт) и наличии критического стеноза/острой окклюзии – попытка тромбэндартерэктомии - спустя 2 недели после НМК при минимальном неврологическом дефиците с тенденцией к регрессу при наличие критического стеноза (субокклюзии) – каротидная эндартерэктомия Решения о проведении хирургических вмешательств в остром (подостром) периоде должны приниматься индивидуально в каждом случае в результате обсуждения с участием неврологов, анестезиологов, реаниматологов, и хирургов. В «холодном» периоде завершенного инсульта (более 1 месяца после НМК) и при остальных клинических формах хронической церебральной ишемии показаниями к проведению хирургических вмешательств являются [2, 6, 10, 16]: 1. Стеноз сонных артерий более 70% вне зависимости от наличия очаговой неврологической симптоматики 2. Стеноз сонных артерий более 50% при наличии очаговой неврологической симптоматики 3. Гемодинамически значимые патологические деформации (локальный турбулентный кровоток в области деформации с повышением ЛСК более 220см/сек или более чем в 3 раза по сравнению с базовыми величинами кровотока); при повышении ЛСК более 170см/сек (или более чем в 2 раза) - при наличии очаговой неврологической симптоматики. 4. Окклюзии сонных артерий при субкомпенсации мозгового кровообращения в бассейне окклюзированной артерии с признаками хронической церебральной ишемии (ундулирующий неврологический дефицит, ретроградный кровоток по глазничной артерии, асимметрия кровотока при ТКУЗДГ, исчерпанные или сниженные цереброваскулярные резервы) 5. Гемодинамически значимые стенозы первого сегмента позвоночных артерий при наличие клинической симптоматики. 6. Гемодинамически значимые стенозы или окклюзии подключичных артерий при развитии синдрома подключично-позвоночного обкрадывания. При выявлении критического стеноза сонных артерий хирургическое лечение следует проводить в ускоренном порядке. При выявлении патологических деформаций с умеренной гемодинамической значимостью (подъем ЛСК до 170 - 220см/сек) у больных с общемозговой неврологической симптоматикой рекомендовано динамическое наблюдение (3-4 месяца) на фоне консервативной терапии, стабилизации АД. При нарастании клинических проявлений и согласии больного возможно проведение хирургического лечения. Выявление синдрома подключично-позвоночного обкрадывания у больных с клинической картиной вертебробазилярной недостаточности является показанием к цифровой субтракционной ангиографии. При выявлении гемодинамически значимого стеноза проксимальных сегментов подключичной артерии показана ангиопластика и стентирование. В случае невозможности проведения стентирующей операции (извитость, окклюзия) показано выполнение подключично/позвоночно – сонного шунтирования. Методики хирургических вмешательств. Хирургическое лечение больных с хронической церебральной ишемией включает реконструктивные вмешательства на сонных и позвоночных артериях, а также создание экстра-интракраниальных микрососудистых анастомозов. Операции выполняются по стандартным методикам, технические аспекты которых подробно представлены в литературе [2, 14, 16-20]. Пациентам с множественной стенозирующей патологией магистральных артерий головного мозга выполняются различные комбинации данных оперативных вмешательств. Приведем краткое изложение основных технических моментов выполнения данных хирургических вмешательств. Реконструктивные операции на сонных артериях включают каротидную эндартерэктомию из бифуркации ОСА, устьев НСА и ВСА, резекцию и редрессацию ВСА с устранением патологической деформации, а также пластику устья НСА в сочетании с перевязкой тромбированной ВСА. Накануне операции вечером и утром в день операции больным проводится премедикация (фенозепам 0,001 по 1таб.) Операции проводятся под локо-регионарной анестезией, эндотрахеальным общим или комбинированным наркозом с принудительной ИВЛ. При локо-регионарной анестезии проводится блокада глубоких и поверхностных нервных пучков шейного сплетения 0,75% раствором наропина – 15-25 мл под контролем электромиостимулятора. В ходе операции анестезиологом осуществляется речевой контакт с больным, особенно на основном этапе хирургического вмешательства. В целях дополнительной анестезии в ходе выделения сонных артерий проводится введение субадвентиционно а также в область каротидного тельца 1-2мл раствора наропина. В целях седации больного используется параллельное введение пропофола в дозе 2,5-10 мг/кг/час. Абсолютные показания к проведению локо-регионарной анестезии при выполнении реконструктивных вмешательств на сонных артериях: - возраст больного старше 70 лет, сопутствующая соматическая патология (ИБС, бронхо-легочная патология) - отсутствие возможности проведения интраоперационного нейромониторинга Противопоказания к локо-регионарной анестезии: - операции на позвоночных артериях, высокие патологические деформации - короткая, толстая шея больного в сочетании с высокой бифуркацией ОСА - выраженные признаки энцефалопатия (неадекватность, эмоциональная лабильность больного) - наличие очаговой неврологической симптоматики (речевые расстройства, осложняющие контакт с больным) - детский возраст Общий наркоз поддерживается смесью N2O:O2 в соотношении 3:1, и дробным введением наркотических анальгетиков (фентанил в дозе 1,2 –8 мкг/кг/час) и при необходимости дроперидола, мидазолама . Основной этап операции (реконструкция артерии) проводится в условиях управляемой гипертензии (10-30% от исходного АД). У больных склонных к гипотензии на основном этапе операции, для повышения АД применялся мезатон необходимая доза которого подбирается титрованием (1,0 мезатона на 400 мл физиологического раствора). Общий наркоз преимущественно используется при создании ЭИКМА, при операциях на позвоночных артериях. При наличии противопоказаний к локо-регионарной используется комбинация общей и локо-регионарной анестезии, что позволяет существенно снизить дозы используемых наркотических анестетиков, добиться более быстрого пробуждения пациентов, что целесообразно особенно у соматически отягощенных больных. Во всех случаях проводится мониторинг: ЭКГ в 3 отведениях, пульсоксиметрии, капнографии выдыхаемого воздуха, глоточной термометрии, прямого инвазивного АД. Для оценки толерантности к временному пережатию ВСА проводится интраоперационный мультимодальный нейромониторинг, включающий: - ТКУЗДГ с локацией кровотока в сегментах М1-М2 СМА (глубина локации 46-52 мм) на стороне операции, ЭЭГ, церебральная оксиметрия - речевой контакт с больным (при … Продолжение » |
|
||||||||||||||||||||||
© ural-neurosurgery |
