НЕЙРОХИРУРГИЯ В ЕКАТЕРИНБУРГЕ

РЕКОМЕНДАТЕЛЬНЫЙ ПРОТОКОЛ ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ С ГИПЕРТЕНЗИВНЫМИ ВНУТРИМОЗГОВЫМИ ГЕМАТОМАМИ

Коллектив авторов: В. В. Крылов1, В. Г. Дашьян', А. Л. Парфенов2, С. В. Ефременко1, М. А. Парадов3, Н. Е. Иванова4, Т. Н. Пирская4, Н. В. Добжанский3, А. В. Ширшов3, В. И. Скворцова5, О. А. Максакова2, В. Г. Лапатухин6

'НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского,

2НИИ нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко РАМН,

3НИИ неврологии РАМН, Москва,

4Российский институт нейрохирургии им. проф. А. Л. Поленова, Санкт-Петербург,

5Российский государственный медицинский университет, Москва,

6Областной лечебно-диагностически и центр, Пенза

1. Введение

За последние 15 лет был проведен ряд рандомизированных, многоцентровых, проспективных и ретроспективных исследований, посвященных вопросам лечения больных с еморрагическим инсультом [2, 4—12, 14—25, 27]. В настоящее время не существует стандартов лечения таких больных, больных носят характер рекомендаций или опций и определяются традициями клиник или личным опытом исследователя.

Геморрагический инсульт в широком смысле охватывает большую группу заболеваний, сопровождающихся кровоизлиянием в мозг или его оболочки. На практике под геморрагическим инсультом чаще понимают кровоизлияние в мозг, вследствие гипертонической болезни или атеросклероза (так называемые гипертензивные гематомы).

Выделяют первичные и вторичные внутримозговые кровоизлияния. Гематома, возникающая в результате артериальной гипертонии, является первичным кровоизлиянием и наблюдается в 60— 70% случаев. Хроническая гипертония вызывает дегенерацию, фрагментацию эндотелия и фибриноидный некроз артерий малого калибра (100-600 мкм), пенетрирующих мозг. Гипертензивные гематомы обычно локализуются в базальных ганглиях (таламус, хвостатое ядро), мосту, мозжечке или глубоко в белом веществе мозга.

При вторичном кровоизлиянии гематома возникает вследствие:

— васкулитов и васкулопатий (амилоидная ан-гиопатия, септический или микотический артериит) — в 15% случаев;

— коагулопатии (ятрогенные коагулопатии и тромбоцитопении, при лейкемии, циррозе печени и заболеваниях крови) — в 10—26% случаев;

— разрыв артериовенозных мальформаций и аневризм — в 7% случаев;

— кровоизлияние в опухоль — в 1—3,5% случаев

Возраст больных с геморрагическим инсультом составляет 60—65 лет, соотношение мужчин и женщин равно 1,6:1. Риск развития этого состояния значительно повышается после 55 лет и удваивается с каждым последующим десятилетием. Летальность от геморрагического инсульта достигает 40—50%, а инвалидность развивается у 70— 75% выживших. Факторами риска развития геморрагического инсульта являются высокое артериальное давление, злоупотребление алкоголем, наличие в анамнезе предыдущих нарушений мозгового кровообращения, а также нарушения функции печени, сопровождающиеся тромбоцитопенией, гиперфибринолизом и уменьшением факторов свертывания крови.

Существует два типа развития кровоизлияния: по типу гематомы и по типу диапедезного. Кровоизлияния по типу гематомы в 85% случаев по материалам аутопсий, имеют типичную локализацию в подкорковых ядрах, полушариях мозга и мозжечке. При кровоизлиянии по типу гематомы размеры ее намного превышают объем разрушенной ткани. Кровоизлияния по типу диапедеза встречаются значительно реже, являясь следствием первичной ишемии сосудистой стенки и увеличения ее проницаемости. Такие кровоизлияния чаще имеют размеры и располагаются преимущественно в таламусе или мосту мозга.

Рецидив полушарного кровоизлияния наблюдается у 5—15% пациентов. Риск рецидива уменьшается до 2% при строгом контроле артериального давления.

2. Госпитализация больных с геморрагическим инсультом в стационар

1. Больные с диагнозом "геморрагический инсульт" должны быть  госпитализированы в многопрофильный стационар скорой медицинской помощи (СМП), имеющий отделения неврологии и реанимации, а также возможность выполнения компьютерной томографии (КТ) в любой момент.

2. В ближайшие часы с момента поступления выполнение КТ головного мозга для оп-характера инсульта и уточнения анатомических особенностей кровоизлияния.

3. Обследование больных с геморрагическим инсультом в стационаре

При поступлении в стационар необходимо провести:

• Осмотр всего тела больного с обращением внимания на запах изо рта (алкоголя, ацетона и др.), наличие повреждений кожных покровов, мягких тканей, деформации конечностей, позвоночника и клетки (особенно если инсульт сопровождался падением больного) и на наличие отеков, трокардиограмму в трех стандартных отведениях и шести грудных, а также в отведениях аVR, аVL, аVF.

• Исследование концентрации гемоглобина, количества эритроцитов, лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, уровня гематокрита, глюкозы,  мочевины, креатинина, билирубина крови, кислотно-основного состояния, концентрации натрия и калия, а также общеклиническое исследование мочи.

• Осмотр больного неврологом и реаниматологом. При неврологическом осмотре определяют степень нарушения сознания по шкале комы Глазго (ШКГ). Оценивают очаговые, глазодвигательные, зрачковые и бульбарные расстройства. При необходимости проводят консультации терапевта, кардиолога и окулиста.

— Выявление нетравматической внутримозговой гематомы при клинико-неврологическом и КТ-исследовании требует обязательного проведения консультации нейрохирурга.

4. Организация консультативной нейрохирургической помощи

Круглосуточную консультативную помощь больным с геморрагическим инсультом осуществляют выездные консультативные нейрохирургические бригады, организованные на базе отделений по оказанию помощи больным с острой сосудистой патологией головного мозга (обычно на базе многопрофильного стационара СМП). Консультативные нейрохирургические бригады организуют в населенных пунктах численностью 500 тыс. человек и более, а также в областных, краевых или республиканских центрах с населением менее 500 тыс. человек. Вызов нейрохирурга на консультацию осуществляют по телефону через единую диспетчерскую сеть СМП ("03") или любым другим способом. Вопрос о целесообразности перевода больного с геморрагическим инсультом в нейрохирургическое отделение решается нейрохирургом индивидуально.

5. Госпитализация больных в нейрохирургический стационар

5. 1. Условия, необходимые для госпитализации в нейрохирургический стационар

Больного с геморрагическим инсультом необходимо госпитализировать в стационар, где имеются:

— нейрохирургическое отделение;

— специалисты, владеющие навыком хирургических вмешательств, при внутримозговых кровоизлияниях, а также операций по поводу артериальных аневризм головного мозга;

— отделение лучевой диагностики, оснащенное аппаратурой для проведения КТ или МРТ, спиральной КТ-ангиографии или МР-ангиографии, сериографом для проведения церебральной ангиографии;

— операционная, оснащенная оборудованием для проведения нейрохирургических операций (микрохирургический инструментарий, операционный микроскоп);

— отделение нейрореанимации.

5.2. Обследование в нейрохирургическом стационаре

При поступлении больного в нейрохирургическое отделение необходимо провести:

— детальный неврологический осмотр;

— оценку общей тяжести состояния больного — на основании осмотра терапевта, реаниматолога (при необходимости кардиолога и окулиста) и данных лабораторных методов обследования (электрокардиография, рентгенография грудной клетки, анализы крови, коагулография);

— КТ головного мозга.

5.2. КТ головного мозга

КТ головного мозга является обязательным методом исследования у больных с геморрагическим инсультом. Относительные противопоказания к экстренному проведению КТ-исследования: выраженная нестабильность гемодинамики — неуправляемая артериальная гипотензия — систолическое АД ниже 90 мм рт. ст. при постоянной инфузии вазопрессоров или выраженная артериальная гипертензия, требующая экстренной коррекции гипотензивными препаратами, — систолическое давление выше 220 мм рт. ст.

С помощью КТ необходимо определить:

— наличие патологического очага (очагов), его топическое расположение;

— объем каждого вида очага (гипер- и гиподенсивной части) в см3;

— положение срединных структур мозга и степень их смещения (в мм);

— состояние ликворосодержащей системы мозга — величина и положение желудочков, формы желудочков, их деформация и др.;

— состояние цистерн мозга;

— состояние борозд и щелей мозга;

— просвет суб- и эпидуральных пространств;

— объем кровоизлияния (в мл). Его определяют либо с помощью программы, поставляемой производителем томографа, либо по формуле: А • В • С:2, где А, В, С — взаимно перпендикулярные максимальные размеры гематомы (в см). Если данные КТ из неврологического стационара достаточно информативны, необходимости в повторении исследования нет.

На основании КТ внутримозговые супратенториальные гематомы

подразделяют на:

— путаменальные (латеральные; составляют 55% гипертензивных кровоизлияний), расположенные кнаружи от внутренней капсулы и в зависимости от объема распространяющиеся на скорлупу, бледный шар или ограду;

— таламические (медиальные; составляют 10%), расположенные кнутри от внутренней капсулы, в таламусе, но могущие распространяться на средний мозг и проникать в желудочковую систему, часто формирующиеся вследствие диапедезного пропитывания;

— субкортикальные (лобарные; составляют 15%), расположенные в белом веществе больших полушарий головного мозга, близко от коры и, как правило, в пределах одной доли мозга; часто встречаются у пожилых пациентов (старше 70 лет) и могут быть обусловлены церебральным амилоидозом.

При большом объеме кровоизлияния нередко трудно определить тип гематомы (так называемые смешанные кровоизлияния). Кровоизлияния в заднюю черепную ямку составляют около 20% от аналогичного показателя у всех больных с геморрагическим инсультом и подразделяются на:

— кровоизлияния в мозжечок (10%);

— кровоизлияния в ствол мозга, как правило, в мост (10%), которые часто формируются по типу геморрагического пропитывания.

5.2.2. Церебральная ангиография

Церебральную ангиографию проводят при подозрении на наличие артериальных аневризм и сосудистых мальформаций. В первую очередь следует обратить внимание на локализацию кровоизлияния. Для артериовенозных мальформаций характерно субкортикальное кровоизлияние на стыке лобной и теменной, височной и затылочной долей, для артериальной аневризмы — в области основания лобной доли, латеральной щели, на стыке лобной и височной долей.

На возможное наличие артериовенозных мальформаций и аневризм указывают также кровоизлияние у больного в возрасте до 45 лет, отсутствие в анамнезе данных о гипертонической болезни, черепно-мозговой травме.

6. Принципы отбора больных для хирургического лечения

Хирургическое лечение позволяет устранить компрессию и дислокацию мозга, а также окклюзионную гидроцефалию, что приводит к достоверному снижению летальности, а у некоторых больных, у которых консервативное лечение неэффективно, — и, к уменьшению неврологического дефицита уже в остром периоде заболевания. Отдаленные функциональные исходы при геморрагическом инсульте одинаковые независимо от вида лечения (хирургического или консервативного).

1. Показаниями к хирургическому лечению при этом состоянии являются:

— путаменальное и субкортикальное кровоизлияния объемом более 30—40 мл, сопровождающееся выраженным неврологическим дефицитом;

— кровоизлияние в мозжечок объемом более 15 мл, сопровождающееся дислокацией IV желудочка и/или окклюзионной гидроцефалией;

— кровоизлияние в таламус, сопровождающееся гемотампонадой желудочков и/или окклюзионной гидроцефалией, при котором показан вентрикулярный дренаж.

2. Относительными противопоказаниями к операции являются:

— угнетение сознания до состояния комы (оценка по ШКГдо 8 баллов);

— тяжелые соматические заболевания (почечно-печеночная, сердечно-сосудистая и легочная патология в стадии декомпенсации, коагулопатии, сепсис).

7. Выбор метода хирургического лечения

— Хирургическое вмешательство производят сразу после обследования и определения типа гематомы.

— Выполняют пункционную аспирацию гематомы с использованием метода стереотаксиса (навигационной установки) при путаменальных гематомах у больных без нарушения сознания или с его угнетением не глубже оглушения. Вмешательство можно сочетать с локальным фибринолизом сгустков крови. По данным ряда авторов, при фибринолизе для однократного введения используют 5000— 60 000 МЕ урокиназы, 50 000—100 000 МЕ рекомбинантной проурокиназы, 3 мг тканевого активатора плазминогена. Введение фибринолитика и аспирацию лизированной крови осуществляют каждые 6—12 ч в зависимости от вида препарата. Продолжительность дренирования гематомы при строгом соблюдении правил асептики может составить до 5 сут. Опубликованные в литературе данные о локальном фибринолизе в настоящее время обсуждаются, однако единая тактика по этому вопросу пока отсутствует. Отечественный препарат для локального фибринолиза (пуроплазан) находится на завершающих стадиях клинических испытаний.

• Открытые операции показаны при гематомах лобарного, латерального и смешанного типов и гематомах мозжечка. При этом, кроме удаления гематомы, необходима ревизия ее полости для выявления возможных небольших сосудистых мальформаций, частота встречаемости которых может достигать 30%.

После удаления гематомы и осуществления гемостаза твердую мозговую оболочку зашивают наглухо, костный лоскут укладывают на место и фиксируют. Если к концу операции отмечается пролапс мозга, твердую мозговую оболочку не зашивают, производят ее пластику надкостницей или искусственным трансплантатом, костный лоскут удаляют (консервируют или зашивают в мягкие ткани бедра).

Возможно удаление мозжечковых и субкортикальных гематом пункционным методом при наличии тяжелой соматической патологии.

Вентрикулярное дренирование показано при окклюзионной гидроцефалии, вызванной смещением, окклюзией IV—III желудочков или сильвиева водопровода, а также их тампонадой.

При планировании в послеоперационном периоде искусственной вентиляции легких рекомендуется установка датчика внутричерепного давления (ВЧД).

8. Условия для хирургического лечения геморрагического инсульта

Проведение оперативных вмешательств по поводу геморрагического инсульта возможно при соблюдении следующих условий:

• Необходимо иметь операционный микроскоп для выполнения открытых хирургических вмешательств в операционной и набор микрохирургических инструментов для проведения сосудистых нейрохирургических операций.

• Все открытые операции следует выполнять под общим обезболиванием для обеспечения наиболее адекватного течения анестезии, контроля и коррекции жизненно важных функций.

• У пациентов с тяжелой соматической патологией интракраниальная установка дренажей и катетеров может быть выполнена под местной анестезией с внутривенным потенцированием, при условии контроля за функцией внешнего дыхания (интубация трахеи) и центральной гемодинамикой (мониторинг АД, ЧСС, адекватная инфузионная терапия через центральную вену).

• Желательно использовать метод безрамной навигации для установления катетера в область гематомы с последующим проведением фибринолиза сгустков крови.

9. Интенсивная терапия

9.1. Первичная помощь больным с гипертензивными внутричерепными гематомами

Ближайшая стратегия интенсивной терапии при геморрагическом инсульте на момент поступления больного в стационар находится в жесткой зависимости от тяжести состояния больного: 1) нарушения витальных функций: дыхания, кровообращения; 2) степени нарушения сознания; 3) преморбидного состояния: длительности и характера артериальной гипертензии, изменений в миокарде, нарушения деятельности мочевыделительной системы (мочекаменная болезнь, пиелонефрит, гломерулонефрити др.), наличия и выраженности сахарного диабета, предшествующих нарушений мозгового кровообращения.

9.1.2. Нарушения дыхания и методы его коррекции

Если систолическое АД не превышает 180— 190 мм рт. ст., а диастолическое АД — 100— 105 мм рт. ст., антигипертензивные препараты не применяют. При превышении этих значений АД снижать его следует не более чем на 15% от исходных величин.

Используют препараты, не влияющие на ауторегуляцию мозгового кровообращения: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента: капотен 12,5—25 мг или эналаприл 5—10 мг, р-адреноблокаторы — внутривенно лабеталол 5—20 мг (1 мг в 1 мин) и др. Возможны

внутримышечное или внутривенное введение клофелина в дозе 0,15—0,3 мг или его пероральный прием. Дополнительное к указанным препаратам введение реланиума — 2 мл внутримышечно или внутривенно — целесообразно только после оценки неврологического статуса больного.

При наличии инфузомата возможно внутривенное введение нимодипина — со скоростью, обеспечивающей плавное снижение АД — не более чем на 15% от исходных величин (в этой ситуации необходим контроль АД каждые 2— 3 мин).

Коррекцию артериальной гипотензии следует проводить после выяснения причин ее развития.

При выявленной гиповолемии используют препараты гидроксиэтилкрахмала (предпочтительно волювен, поскольку это средство оказывает наименьшее влияние на свертывающую систему крови) или по этим же причинам препараты желатина (например, гелофузин). Препараты вводят медленно, под контролем ЦВД во избежание перегрузки миокарда. Объем суточной инфузионной терапии составляет 30—40 мл на 1 кг массы тела. Рекомендуется применять также препараты с вазопрессорным действием (α-адреномиметики) и улучшающие сократимость миокарда (инотропные препараты).

При выявленной сердечной недостаточности следует ограничить введение объемовосполняю-щих средств и использовать препараты, стимулирующие преимущественно Рi-адренорецепторы миокарда (например, добутамин), возможно в сочетании с а-адреномиметическим препаратом — мезатоном.

9.1.4. Коррекция внутричерепного давления

Диагностика внутричерепной гипертензии основывается на данных неврологического обследования, КТ и мониторинга ВЧД. Наличие признаков внутричерепной гипертензии требует мониторинга ВЧД, как правило, при уровне сознания ниже 8 баллов по ШКГ и компрессии базальных цистерн. Датчик ВЧД можно устанавливать интравентрикулярно (особенно если имеется вентрикулярный дренаж), либо суб-, эпидурально или в паренхиму мозга. Одновременно устанавливают инвазивный датчик для измерения АД, что позволяет непрерывно отслеживать важнейший показатель — церебральное перфузионное давление (ЦПД).

Непрерывный мониторинг ВЧД и ЦПД показывает динамику их изменений при нарастании тяжести состояния больного и реакцию на проводимую интенсивную терапию. При неэффективности лечения внутричерепной гипертензии, данные мониторинга могут быть приняты во внимание при решении вопроса о своевременной декомпрессии.

Коррекция внутричерепной гипертензии включает: 1) поднятие головного конца кровати на 30— 45° — этим методом удается улучшить отток крови от мозга и уменьшить давление органов брюшной полости на диафрагму; 2) синхронизацию больного с аппаратом искусственной вентиляции легких (ИВЛ), нормализацию газового состава крови, блокирование кашлевого рефлекса, двигательного возбуждения; 3) применение осмотерапии, при которой препаратом выбора является маннит. Начальная доза его в зависимости от выраженности гипертензии составляет до 1,5 г на 1 кг массы тела больного. Дегидратирующий эффект, в среднем, продолжается 8 ч. Повторные дозы препарата — 0,5 г на 1 кг массы тела больного. Введение маннита производят частыми каплями для создания градиента осмотического давления на границе кровь/ткань. Чем выше скорость введения, тем выраженнее градиент осмотического давления и больше диурез. Опасность дегидратирующей терапии маннитом связана с уменьшением объема циркулирующей крови и снижением АД, что надо компенсировать введением плазмозаменителей. Первоначальное увеличение объема циркулирующей крови ведет к изменению реологических свойств ее и усиливает возможность повторного кровоизлияния. Кроме того, применение маннита может вызвать электролитные нарушения — гипернатриемию. Продолжительность введения этого препарата не более 3— 4 сут. Его не следует вводить при осмолярности плазмы крови более 315—320 мосм/л. Хороший противоотечный эффект дают гиперосмолярные растворы хлорида натрия. Применяют 7,5% раствор в объеме 250 мл. Более высокие концентрации могут привести к гемолизу эритроцитов.

Введение гипоосмолярных растворов (в частности, 5% раствора глюкозы) противопоказано при отеке головного мозга. В условиях ишемии в нейронах головного мозга при введении глюкозы активируется анаэробный путь гликолиза, что приводит к накоплению кислых метаболитов в поврежденном мозге и ускоряет гибель нейронов.

9.1.5. Коррекция гипертермии

Гипертермия часто возникает после паренхиматозных и особенно после внутрижелудочковых кровоизлияний. Устойчивая гипертермия после гипертензивных кровоизлияний тесно связана с плохим исходом заболевания. Необходима коррекция гипертермии, поскольку повышение температуры тела вызывает увеличение метаболической потребности всех органов, и в первую очередь головного мозга. Для лечения гипертермии используют антипиретики в сочетании с различными методами физического охлаждения при условии защиты больного от холодового стресса.

9.1.6. Профилактика и лечение инфекционных осложнений

Частота развития инфекционных осложнений у больных, находящихся на ИВЛ, достигает 48—79%. По структуре инфекционных осложнений 1-е место занимает пневмония — 79% всех осложнений, затем следует уроинфекция — 15—20%, раневая инфекция — 13%. Летальность при инфекции нижних дыхательных путей может достигать 33% и нередко является основной причиной смерти [1, 3].

Риск возникновения пневмонии существенно возрастает при имеющихся бульбарных или псевдобульбарных нарушениях, более чем 24-часовой ИВЛ, преморбидном наличии хронического обструктивного процесса, а также при использовании больших доз глюкокортикостероидов.

Начальная антибактериальная терапия вентиляторассоциированной пневмонии (ВАП) основана на эмпирическом подходе, однако до назначения антибактериального препарата обязательным является взятие мокроты и крови для микробиологического исследования.

В качестве начальной терапии ранней ВАП может быть использована монотерапия цефалоспори-нами (ЦС) (цефазолин, цефамандол или цефотаксим по 2 г через 6—8 ч, цефтриаксон 2 г 1 раз в сутки) или фторхинолонами (ципрофлоксацин 0,2— 0,4 г с интервалом 12 ч или пефлоксацин 0,4 г с интервалом 12 ч). В качестве альтернативных режимов терапии применяют комбинацию ЦС с аминогликозидными антибиотиками. При назначении аминогликозидов следует учитывать высокую частоту возникновения устойчивых штаммов бактерий к гентамицину; предпочтительнее использовать амикацин 7,5 мг/кг или нетилмицин 4—6 мг/кг с введением суточной дозы 1 раз в сутки.

У больных с поздней ВАП препаратами выбора являются средства, активные в отношении Pseudomonas aeruginosa и Klebsiella hneumoniae. К ним относятся ЦС 3—4-го поколения: цефтазидим (2 г с интервалом 8 ч), цефепим (2 г с интервалом 12 ч), а также ципрофлоксацин (0,4 г с интервалом 8— 12 ч), карбапенемы (имипенем 1 г с интервалом 8 ч или меропенем 1 г с интервалом 8 ч). Возможно использование ингибиторзащищенных антисине-гнойных пенициллинов (пиперациллин/тазобактам 4,5 г с интервалом 8 ч или тикарциллин/клавуланат 6,2 г с интервалом 8 ч), особенно при подозрении на смешанную аэробно-анаэробную этиологию заболевания (аспирационная или абсцедирующая пневмония). При подтверждении этиологической роли метициллинрезистентных стафилококков или энтерококков целесообразно присоединение гликопептидов (ванкомицин 1 г с интервалом 12 ч).

Частота послеоперационных менингитов составляет около 0,6%. В основе их патогенеза обычно лежит непосредственное попадание возбудителей в рану. Существенную роль в возникновении внутричерепной инфекции играет наружное дренирование. Развитие шунт-ассоциированной пневмонии происходит вследствие попадания возбудителей по дренажу: при раневой инфекции, установке дренажа или при нагноении послеоперационной раны. Самая редкая причина — гематогенная колонизация шунта патогенными микроорганизмами [13].

Рациональная антибиотикотерапия основана на результатах антибиотикограммы и проводится в ряде случаев совместно с приемом адекватных доз антигрибковых препаратов (дифлюкан и др.).

9.1.7. Профилактика тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии

Профилактику проводят с 3-х суток с помощью низкомолекулярных гепаринов в стандартных профилактических дозировках при стабилизации АД и отсутствии признаков внутреннего и внешнего кровотечения.

Показанием к назначению антикоагулянтов служат отсутствие самостоятельных движений в конечностях (глубокие порезы, параличи), наличие варикозно расширенных вен голеней (тромбофлебиты), длительные или постоянные нарушения ритма сердца. Из-за высокой вероятности повторных кровоизлияний недопустимо совместное применение антикоагулянтов с реологически активными препаратами.

9.1.8. Контроль за глотанием и питанием

Кормление больного через зонд или микрогаст-ростому осуществляют с помощью специальных энтеральных сбалансированных промышленных питательных смесей из расчета 2200—3000 ккал в сутки. У больных в состоянии сопора и комы желудочный зонд устанавливают всегда.

9.1.9. Мероприятия по ежедневному уходу

• Повороты с боку на бок каждые 3—4 ч с укладкой в позу бега.

• Протирание тела больного камфорным спиртом или смесью водки с ложкой шампуня каждые 8ч.

• Очистительные клизмы (не реже чем через день), регулярное опорожнение мочевого пузыря.

• Туалет рото- и носоглотки каждые 2—4 ч — с помощью отсоса с последующим промыванием теплым настоем 5% раствора ромашки или его заменителями.

• Санация трахеобронхиального дерева (при проведении ИВЛ) —

необходимо строго соблюдать все условия ее проведения (уровень разряжения в системе отсоса, величина диаметра катетеров, применение лаважа, условия ИВЛ при санации).

10. Реабилитационные мероприятия

Вне зависимости от тяжести поражения мозга, уровня сознания пациента и функционального дефицита соблюдают основные принципы нейрореабилитации: согласованная работа команды и целевое планирование [26].

При нарушении витальных функций вследствие очага поражения и/или комы первоочередной задачей реабилитации является восстановление самостоятельного дыхания у пациента. Перевод пациента с вспомогательного режима ИВЛ на спонтанное дыхание осуществляют с использованием специальных приемов дыхательной гимнастики. Ее проводят несколько раз в

сутки при отключенном аппарате ИВЛ.

При переходе больного в вегетативное состояние или повышении уровня сознания осуществляют параллельно с ортостатической нагрузкой тренировку самостоятельного дыхания.

Работу, направленную на восстановление самостоятельного дыхания и контроля других жизненно важных функций, проводит также психолог, входящий в состав реабилитационной команды. Используются техники телесно-ориентированной и процессуально-ориентированной психотерапии. Распространена так называемая сенсорная стимуляция, которая жестко алгоритмизирована и в меньшей степени определяется сигналами обратной связи от пациента (дыхание, ЧСС, спонтанные движения).

С первых дней должна начинаться работа по профилактике контрактур. Для этого используют общий массаж. На этой же стадии необходимо проводить лечение положением и пассивную гимнастику. Следует применять постоянные или съемные протезы, которые способствуют удержанию суставного угла. Указанные методы не только обеспечивают необходимую механическую нагрузку, но и повышают приток проприоцептивной информации к мозгу.

У части больных, перенесших геморрагический инсульт, в раннем периоде наблюдается нарушение сознания в виде психомоторного возбуждения, которое может иметь различную структуру. Седативная терапия снижает избыточную моторику, но и одновременно тормозит процесс восстановления. В этой ситуации больным показана работа психолога, направленная на повышение двигательного контроля и снижение уровня возбуждения.

Бульбарные или псевдобульбарные расстройства требуют присоединения логопеда к реабилитационной команде. Направленное восстановление глотания должно начинаться после перехода больного на самостоятельное дыхание. Выраженные нарушения сознания могут маскировать речевой дефект, и, наоборот, отсутствие выполнения инструкций может быть обусловлено афатическим расстройством. Поэтому логопед уже на раннем этапе должен квалифицировать состояние речевой функции и уже на стадии акинетического мутизма начинать восстановительное обучение речи.

Большое значение отводят ранней ортостатической тренировке. Постепенный переход от присаживания в кровати к стоянию на поворотном столе осуществляется методистом ЛФК и далее включается в комплекс мероприятий по уходу, которые осуществляет средний медицинский персонал.

Все реабилитационные мероприятия в раннем периоде после геморрагического инсульта должны быть строго дозированы с учетом текущих возможностей пациента. Работа методиста ЛФК и логопеда должна начинаться с 10-минутных сессий 2—3 раза в течение дня. Время одного занятия увеличивают постепенно, но оно не превышает 30—40 мин.

11. Оценка исходов лечения геморрагического инсульта

Для оценки исхода инсульта наиболее часто используют шкалу Rankin (1957) — определение уровня независимости больного.

Шкала исходов Rankin

Степень    Описание

1-я Значительная инвалидизация отсутствует; пациент может выполнять свои обычные обязанности

2-я Незначительная инвалидизация: не может выполнять некоторые из прежних функций. Может справляться со своими делами без посторонней помощи

3-я Умеренная инвалидизация: требуется некоторая помощь, но может ходить самостоятельно

4-я Умеренно-тяжелая инвалидизация: не может ходить без посторонней помощи и не может ухаживать за собой без посторонней помощи.