 |
 |
 |
|
|
…УНКЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ СПИННОГО МОЗГА (по М. Ribotta, А. Privat, 1999) Нейропротекция
Аксональная регенерция
Активизация центров спинного мозга, локализованных ниже уровня поражения
Нейропротекция предполагает использование определенных фармакологических препаратов с целью затормаживания вторичных патологических процессов, развивающихся в течение первой недели после первичной травмы спинного мозга. Напомним, что обычно вслед за первичным повреждением ткани спинного мозга наблюдается реактивный каскад патобиохимических реакций, приводящий к вторичному повреждению спинальных нейронов: происходят патологические изменения в системе эндогенных трансмиттеров, наблюдается усиленное образование свободных радикалов, происходит высвобождение факторов, связанных с воспалением (цитокинов). Среди эндогенных нейротрансмиттеров роль медиаторов клеточной смерти отводится в первую очередь аминокислотам глутамату и аспартату, в норме обеспечивающим процессы возбуждения. При повреждении спинного мозга происходит повышение уровня этих эксайдотоксических аминокислот вне клетки. Глутамат активизирует постсинаптические комплексы рецептор/канал, способствуя входу ионов Са2+ в клетку; чрезмерное нерегулируемое поступление этих ионов в цитоплазму приводит к повреждению клетки. Существует пять подтипов рецепторов, активизируемых глутаматом, среди них в спинном мозге основным подтипом, участвующим в реализации нейротоксических процессов, является подтип NMDA (N-метил-D-аспартат рецепторы). Блокирование этих рецепторов препятствует открытию соответствующего канала для ионов кальция, и может, видимо, в определенной степени защитить нейроны спинного мозга от вторичного повреждения. На этом основана стратегия создания NMDA-антагонистов - фармакологических препаратов, молекулы которых конкурируют с глутаматом во взаимодействии с NMDA-рецепторами и таким образом оказывают нейропротективное действие [Mukhin A. и соавт., 1997]. Другим направлением нейропротекции является защита спинного мозга от повреждающего действия свободных радикалов - использование антиоксидантов, препаратов, метаболизирующих свободные радикалы, ингибирующих перекисное окисление липидов и т.д. Так, нейропротективный эффект применения высоких доз метилпреднизолона связывают в первую очередь именно с ингибированием перекисного окисления липидов. В эксперименте продолжается создание новых препаратов с указанным механизмом действия. Изучаются также возможности вмешательств в механизмы воспалительных процессов, развивающихся при спинномозговой травме и способствующих вторичному повреждению спинного мозга [Carlson S. и соавт., 1998]. Наконец, исследуются нейропротективные свойства трофических факторов - например, в эксперименте показано, что факторы роста фибробластов 1 и 2 способствуют уменьшению токсичности эксайторных аминокислот по отношению к мотонейронам спинного мозга; возможно, целесообразно эти трофические факторы вводить локально в область травмы либо способствовать их выработке в организме путем генной терапии [Teng Y. и соавт., 1998]. Содействие аксональной регенерации - следующая стратегия, направленная на устранение препятствий на пути регенерации аксона и на ускорение этой регенерации. Росту аксона после спинномозговой травмы могут препятствовать следующие факторы [М.Ribotta, А.Privat., 1999]: Воздействия на глиальную рубцовую ткань с целью предупреждения гипертрофии и гиперплазии в эксперименте проводятся путем рентгеновского облучения, а также путем введения фармакологических препаратов (например, интрактектальное назначение дериватов гидрохолестерола); результаты, полученные на животных, обнадеживают [Vanek Р. и соавт., 1998; Рrivat А. и соавт., 1997]. В экспериментальных моделях продемонстрирована ингибирующая роль миелина на регенерацию аксонов: так, после дискретной аксонотомии дорсальных канатиков электронная микроскопия показала, что конусы роста присутствовали лишь в демиелинизированных участках [Kierstead Н. и соавт., 1998]. Для нейтрализации ингибирующего эффекта миелина делаются попытки использовать моноклональные антитела к протеинам олигодендроцитов. Стимулирование роста аксонов и "перекидывание проводящего мостика" через зону повреждения спинного мозга пытаются осуществить в эксперименте путем трансплантации клеток или иных материалов - например, фрагментов периферических нервов, при этом продемонстрирована способность аксонов нейронов спинного мозга к регенерации [Chen D., и соавт., 1997]. Показано, что выраженным стимулирующим эффектом обладают макрофаги, которые способствуют выработке фактора роста различными клетками спинного мозга и создают благоприятные условия для аксональной регенерации в области повреждения. Имеются также предварительные данные о положительных результатах трансплантации шванновских клеток [Ramon-Сueto А., Аvila J., 1998], эмбриональных клеток спинного мозга [Denier Р., Bregman В., 1998]. Многообещающей является также генная терапия - трансплантация клеток, запрограммированных на выработку факторов аксонального роста. Таким образом, к настоящему времени в экспериментах на млекопитающих доказана способность многих нейронов спинного мозга к регенерации, продолжаются поиски оптимальных условий для этой регенерации. И, наконец, третье важнейшее стратегическое направление исследований касается активизации спинальных центров ниже уровня поражения. Эта стратегия предполагает реорганизацию неповрежденных нервных связей и путей, которая теоретически возможна в силу значительной пластичности нервной системы. Исследования показали, что спинной мозг млекопитающих может являться самостоятельным, независимым от головного мозга, генератором ритмичной локомоторной активности, обеспечивая выполнение многих функций, необходимых для ходьбы [Rossignol S., Dubuc R., 1994]. Эта спинальная активность контролируется и модулируется как супраспинальными нисходящими влияниями, так и сенсорной афферентацией. Усиление потока сенсорных импульсов может улучшить восстановление локомоторных функций после спинномозговой травмы за счет активизации пластических возможностей сохранных отделов спинного мозга ниже уровня повреждения, на этом основан метод сенсомоторной стимуляции. Этот метод предполагает активные тренировки двигательных функций с использованием гравитационных нагрузок, тренировок на тредбане; показана клиническая эффективность методик кинезотерапии, основанных на применении метода сенсомоторной стимуляции [Chau С. и соавт., 1998]. Вызывать или модулировать нужный спинальный локомоторный паттерн пытаются и с помощью усиления супраспинальной афферентации, используя агонисты серотонина или норадреналина - моноаминов, играющих важную роль в осуществлении контроля за сенсомо-торными функциями. С этой же целью делаются попытки трансплантации эмбриональных моноаминергических нейронов в спинной мозг ниже уровня травмы; результы, полученные в экспериментах на животных, доказывают перспективность такого подхода [Feraboli-Lohngerr D. и соавт., 1997]. Таким образом, значительный прогресс в отдельных областях нейробиологии, произошедший в последнее десятилетие, открывает новые возможности для исследования процессов, происходящих в травмированном спинном мозге, на клеточном и молекулярном уровнях. Соответственно появляются надежды и на принципиально новые возможности реабилитации. В настоящее время наиболее перспективным представляется комбинированное применение трех вышеописанных стратегических подходов, позволяющее обеспечить оптимальную базу для успешных вмешательств в процесс восстановления функций после спинно-мозговой травмы [М.Ribotta, А.Privat., 1999]. 9.3. РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ В ПРОМЕЖУТОЧНОМ И ПОЗДНЕМ ПЕРИОДАХ
В промежуточный период, после полного исчезновения проявлений спинального шока, формируется истинная картина двигательных расстройств. Усилия реабилитологов направлены на восстановление двигательных функций (улучшение опорной функции позвоночника и стимулирование еще продолжающихся в этот период восстановительных процессов в спинном мозге, снижение повышенного мышечного тонуса при спастических параличах либо стимуляция мышц при вялых параличах), на ликвидацию часто развивающегося в этот период болевого синдрома, на предупреждение вегетативной дисрегуляции и гетеротопической оссификации, на дальнейшее восстановление функции тазовых органов, на социальную реадаптацию пострадавшего.
9.3.1. Восстановление двигательных функций Для стимуляции восстановительных процессов в спинном мозге применяют медикаментозные средства и физиотерапию, характер которых не отличается существенно от используемых в раннем периоде. В восстановлении функций позвоночника (в первую очередь - опорной) решающую роль играет кинезотерапия. К основным задачам лечебной гимнастики в этот период относятся: улучшение кровообращения в зоне поврежденного позвоночно-двигательного сегмента, укрепление мышц спины и живота, плечевого и тазового пояса, формирование мышечного корсета и правильной осанки, подготовка к дальнейшему расширению двигательного режима. Вначале кинезотерапия проводится в палате, в формах индивидуальной активной и пассивной гимнастики. Койки необходимо оборудовать балканскими рамами с передвигающимися блоками, что позволяет проводить занятия в палате и существенно расширять комплекс индивидуальной гимнастики. В комплекс лечебной гимнастики включаются упражнения, в которых участвуют не только конечности, но и сам позвоночник (таблица 9.6).
Таблица 9.6. ПРИМЕРНЫЙ КОМПЛЕКС ЛЕЧЕБНОЙ ГИМНАСТИКИ В ПРОМЕЖУТОЧНОМ ПЕРИОДЕ ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВОЙ ТРАВМЫ НИЖНЕГРУДНОГО, ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛОВ ПОЗВОНОЧНИКА Лежа на спине Лежа на животе Стоя на четвереньках Лежа на спине
По мере формирования мышечного корсета и при условии стабильности позвоночно-двигательных сегментов добавляются следующие формы кинезотерапии: вертикальная установка больного, занятия в группе, упражнения с самовспоможением, локомоторные упражнения, упражнения по развитию навыков самообслуживания. Для уменьшения ортостатических реакций периодически (3-4 раза в день) больному рекомендуют спускать поочередно ноги с кровати вниз вначале на 5-10 минут, а затем постепенно увеличивая время до 30 минут. Необходимо также поднимать головной конец кровати для придания больному полусидячего положения. Для перемещения больного в вертикальное положение используют поворотный стол или специальную поворотную кровать. При помощи механической передачи регулируют уровень наклона стола, постепенно переводя его в вертикальное положение. Примерная схема проведения процедур приведена в таблице 9.7.
Таблица 9.7. ПРИМЕРНАЯ СХЕМА ПЕРЕВОДА БОЛЬНОГО В ВЕРТИКАЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ
Третье занятие проводят аналогично второму, выполняя из положения под углом 45 градусов пассивные движения в суставах верхних конечностей в медленном темпе, сочетая их с глубоким дыханием. На следующем занятии больного троекратно поднимают до угла в 85 градусов, длительность занятия достигает 50 минут. В дальнейшем пассивные движения в суставах конечностей производят из положений с более высоким углом подъема больного, увеличивая продолжительность занятия до 1 часа. Около больного постоянно должен находиться методист, контролирующий состояние больного во время процедуры. Иногда (по показаниям) перед процедурой целесообразно введение кордиамина. Пациент, фиксированный ремнями к поворотному столу, может выполнять упражнения для укрепления мышц верхних конечностей. При отстегивании ремня, фиксирующего грудную клетку, начинают применять упражнения на равновесие, наклоны туловища в различных плоскостях. Вначале упражнения выполняют при помощи методиста, затем с опорой на барьер, на поручни поворотного стола. После вертикальной установки больного (которую можно считать завершенной при пребывании больного в положении стоя в течение 1 часа) начинается самостоятельное усаживание больного. Больных с повреждением спинного мозга на уровне шейного и верхнегрудного отдела усаживают и поддерживают в положении сидя в инвалидном кресле-каталке. Одновременно с вертикальной установкой больного применяют упражнения для укрепления мышц туловища, обучают навыкам перехода в следующие позиции: лежа на животе, на боку, сидя на коленях и пятках, на четвереньках; обучают переходу из положения на четвереньках в положение сидя на правой и левой ягодицах с возвратом в положение на четвереньках, из положения лежа на животе в положение сидя с выпрямленными ногами, из положения лежа на животе в положение сидя на правой или левой ягодице, из положения сидя с выпрямленными ногами в положения лежа на животе. Обучение стоянию проводится с помощью коленодержателей и манежей. Необходимо подчеркнуть важность ежедневного пребывания пациента в положении "стоя". Вертикальная поза обеспечивает нагрузку нижних конечностей, способствуя предотвращению развития остеопороза и контрактур, стимулирует кровообращение, способствует улучшению функции почек [Jaeger R. еt а1, 1990]. С целью восстановления устойчивости вертикальной позы проводят также электростимуляцию широких мышц спины, косых и прямых мышц живота. Время стояния увеличивают постепенно и доводят до 2-3 часов. Затем приступают к обучению ходьбе. При обучении ходьбе руководствуются уровнем и видом повреждения спинного мозга. При повреждении шейного или верхнегрудного отдела (выше уровня Тh6 сегмента) единственным способом передвижения является инвалидное кресло-каталка. При частичной травме спинного мозга выше Тh6 сегмента или полном поражении на более низком уровне обучают самостоятельному передвижению. При клинике полного повреждения спинного мозга обучают ходьбе при стабилизации ног в ортопедических аппаратах. Начинают ходьбу в барьерах (брусьях) или ходунках. Вначале осваивают положение стоя (необходимо контролировать положение головы и туловища, следить за правильным дыханием). Затем больному предлагают самому следить за осанкой, выполнять дыхательные упражнения, переносить тяжесть тела с одной ноги на другую; затем с помощью методиста пытаться делать шаги вперед, назад, вправо, влево. После каждого задания - отдых в течение 1-2 мин с выполнением дыхательных упражнений. Для обучения ходьбе очень эффективно использование подвесной монорельсовой "дороги", которую можно соорудить в гимнастическом зале, в коридоре, в бассейне. На больного надевают специальный жилет с фиксирующими устройствами и "подвешивают" к монорельсе, уменьшая таким образом воздействие силы тяжести тела и облегчая перемещение. Занятия проводят через день. Продолжительность занятия вначале составляет 15-20 минут, затем постепенно увеличивается до 1 часа (усложняются задачи, увеличивается количество шагов, уменьшается помощь методиста. В настоящее время разрабатываются системы функциональной нервномышечной стимуляции, предназначенные для стимуляции мышц ног и тазового пояса во время стояния и ходьбы [Yarkony G. и соавт., 1992]. Элементы электростимуляции используют также в комбинации с ортезами, однако стоимость таких ортезных систем очень велика. После освоения ходьбы в ходунках либо по монорельсовой "дороге" приступают к обучению ходьбе на костылях (необходимо научить больного правильно падать: при потере равновесия костыли разводят в стороны либо бросают и стараются упасть на полусогнутые руки, напрягая мышцы). По мере овладения навыками ходьбы переходят на ходьбу с двумя тростями, затем с одной и, наконец, без трости. После освоения ходьбы по горизонтальной поверхности приступают к ходьбе по наклонной плоскости, лестнице, продолжают тренировать падать и вставать (навыки безопасного падения на руки и вставания уменьшают опасения больного перед падением, способствуют самостоятельному хождению без страховки). Активность и эффективность ходьбы зависит от уровня повреждения спинного мозга. Как правило, без ограничений могут овладеть навыками ходьбы пациенты с повреждением спинного мозга ниже уровня L2 сегмента.
Лечебные мероприятия при спастических и вялых параличах Мероприятия по уменьшению мышечого тонуса заключаются в предотвращений резких болевых и проприоцептивных раздражений конечностей, которые способствуют увеличению спастичности, в выполнении постоянных упражнений на растяжение мышц, приеме миорелаксантов, в выполнении спирт-новокаиновых, феноловых блокад или местном введении ботулотоксина. Все эти мероприятия подробно описаны в главе 4.1. Отметим лишь, что среди лекарственных средств-миорелаксантов препаратом выбора для больных с повреждением спинного мозга является баклфен. При вялых параличах назначаются ноотропные средства, стимулирующие мышцы физиотерапевтические процедуры, особое внимание уделяется электростимуляции мышц. При поражении на уровне С5-С8 сегментов спинного мозга вялый паралич развивается в мышцах верхних конечностей, при поражении на уровне L1-S1 - в мышцах нижних конечностей. Принципы и методика стимуляции паретичных мышц, а также особенности массажа, лечебной гимнастики и рефлексотерапии при вялых параличах изложены в главе 4.2. С помощью многоканальной электростимуляции (на аппарате типа "Миотон") осуществляется тренировка шаговых движений для нижних конечностей и хватательных для верхних. Процедуры электростимуляции использует также для укрепления мышц спины и живота (обеспечение устойчивости вертикальной позы). В позднем периоде (не ранее чем через 1 год после травмы) при стабильно необратимых двигательных нарушениях (отсутствие положительной динамики на протяжении 6 месяцев) иногда прибегают к ортопедическим вмешательствам, направленным на улучшение функции конечности и повышение степени самообслуживания. Важным условием таких вмешательств является наличие у больного мотивации к активному использованию конечности и его информированность относительно целей и ожидаемых результатов операции. Возможным ограничением к выполнению ортопедического пособия может стать значительное повышение мышечного тонуса. Существует значительное число оперативных техник по восстановлению активного сгибания руки в локтевом суставе, разгибанию кисти, формированию щипкового охвата и других функций верхней конечности. Наиболее распространены операции перемещения мышечных сухожилий. Так, активное разгибание руки в локтевом суставе может быть достигнуто соединением задней порции дельтовидной мышцы с сухожилием трехглавой мышцы плеча при помощи свободных сухожильных вставок. Восстановление разгибания в кистевом суставе может быть достигнуто перемещением сухожилия плечелучевой мышцы к месту прикрепления короткого лучевого разгибателя кисти. При выполнении операций по перемещению сухожилий руководствуются следующими условиями [Johnstone и соавт., 1988]: После оперативного вмешательства в течение трех недель (при операциях на кисти) или шести недель (при операциях на локтевом суставе) конечность иммобилизируют в положении, не допускающем растяжения пересаженных мышц. Мобилизацию производят очень постепенно и бережно, одновременно обучая пациента использованию новых функциональных возможностей. Продолжается лечение пролежней. При длительно незаживающих пролежнях и трофических язвах прибегают к хирургическому лечению: используют методы свободной кожной аутопластики (при поверхностных пролежнях в воспалительно-регенеративной и регенеративной стадиях; при глубоких пролежнях у ослабленных больных, когда неприемлемы более сложные пластические операции) либо местнопластические операции с перемещением тканей.
9.3.2. Лечение нарушений функций тазовых органов (совместно с А.Г.Поляковой) Лечение этих нарушений в промежуточном периоде ПСМТ направлено на выработку пузырного рефлекса при гипотоническом пузыре и на выработку контролируемого мочеиспускания при гипертонической форме нейрогенных расстройств. Направленность мероприятий зависит от формы нейрогенной дисфункции, от соотношения тонуса сфинктера и детрузора. При формировании гиперрефлекторного мочевого пузыря выполняются мероприятия, направленные на снижение его тонуса. Ниже приведены рекомендуемые процедуры.
|
|