НЕЙРОХИРУРГИЯ В ЕКАТЕРИНБУРГЕ

РЕКОМЕНДАТЕЛЬНЫЙ ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С СУБАРАХНОИДАЛЬНЫМ КРОВОИЗЛИЯНИЕМ ВСЛЕДСТВИЕ РАЗРЫВА АНЕВРИЗМ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Авторы: А. Н. Коновалов1, В. В. Крылов2, Ю. М. Филатов1, Ш. Ш. Элиава1, О. Б.

Белоусова', В. В. Ткачев2, В. Е. Парфенов3, Д. В. Свистов3, Г. И. Антонов4, В. А. Лазарев5,

Н. Е. Иванова6, М. А. Пирадов7, Т. Н. Пирская6, В. Г. Лапатухин8, А. А. Скороход2, Н. В.

Курдюмова', А. Ю. Лубнин', А. М. Цейтлин'

1НИИ нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко РАМН, Москва, 2НИИ скорой помощи

им. Н. В. Склифосовского, Москва, 3Военно-медицинская академия, Санкт-

Петербург, 4Центральный военный клинический госпиталь, Красногорск, 5кафедра

нейрохирургии РМАПО, Москва, 6Российский НИИ им. проф. А. Л. Поленова, Санкт-

Петербург, 7НИИ неврологии РАМН, Москва, 8Городская больница № 1, Пенза

Введение

Нетравматическое кровоизлияние в субарахноидальное пространство головного мозга (субарахноидальное кровоизлияние — САК) чаще всего возникает вследствие разрыва артериальных аневризм (50—70%). Другими причинами нетравматического САК являются разрывы церебральных артериовенозных мальформаций, артериальная гипертония, коагулопатии, васкулопатии, прием лекарственных препаратов (антикоагулянтов, амфетами-нов) и др. Острым периодом кровоизлияния следует считать первые 21 сут после кровоизлияния. Операции на аневризме, выполненные в течение первых 72 ч после САК, считаются ранними, операции, выполненные в более поздние сроки, — отсроченными.

1. Диагностика нетравматических САК вследствие разрыва аневризм сосудов головного мозга

1.1. Клиническая картина САК

Основным клиническим симптомом САК является внезапная, сильная головная боль (по типу

"удара в голову"). Часто головная боль сопровождается рвотой, светобоязнью, кратковременной или длительной утратой сознания. Артериальное давление чаще повышено.

При неврологическом осмотре выявляются угнетение сознания различной степени, менингеальная симптоматика, очаговые симптомы (поражения черепных нервов, полутарные

и стволовые симптомы). У 30% пациентов с разрывами церебральных аневризм наблюдается стертая или атипичная клиническая картина САК.

1.2. Первичная госпитализация

Первичная госпитализация больных с клинической картиной САК должна экстренно осуществляться в неврологический стационар, где имеются службы нейровизуализации (КТ и МРТ) и возможность проведения интенсивной терапии. Больные с атипичным течением САК нередко ошибочно могут быть госпитализированы в терапевтические, инфекционные, нейротравматологические, токсикологические, психиатрические и другие отделения.

1.3.Обследование в стационаре

После поступления u1073 больного с клинической картиной САК в неврологический или непрофильный стационар необходимо провести:

— клинико-неврологический осмотр;

— оценку уровня сознания по шкале комы Глазго [11] (приложение 1);

— КТ или МРТ головного мозга для верификации САК и определения анатомической формы кровоизлияния (приложение 2);

— люмбальную пункцию для верификации САК, если при КТ или МРТ не выявлено признаков кровоизлияния и нет признаков дислокации мозга;

— после верификации САК необходима срочная консультация нейрохирурга для решения вопроса о необходимости перевода больного в нейрохирургический стационар. Вопрос о переводе больных в нейрохирургический стационар решается нейрохирургом.

1.4. Организация консультативной нейрохирургической помощи

Оперативная круглосуточная консультативная помощь пациентам с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями (в том числе с САК) осуществляется выездными консультативными нейрохирургическими бригадами, сформированными на базе отделений по оказанию хирургической помощи больным с острой сосудистой патологией головного мозга (как правило, на базе многопрофильного стационара скорой медицинской помощи — СМП).

Консультативные нейрохирургические бригады организуют в населенных пунктах численностью 500 тыс. человек и более, а также в областных, краевых или республиканских центрах с населением менее 500 тыс. человек. Вызов нейрохирурга на консультацию осуществляют по телефону через единую диспетчерскую сеть СМП ("03") или любым другим способом.

1.5. Госпитализация больных в нейрохирургический стационар

1.5.1. Условия, необходимые для госпитализации в нейрохирургический

стационар

Больного с подозрением на разрыв внутричерепной аневризмы необходимо госпитализировать в стационары, где имеются:

— нейрохирургическое отделение;

— специалисты, владеющие опытом прямых микрохирургических операций по поводу церебральных аневризм;

— специалисты, владеющие опытом эндоваскулярного выключения аневризм;

— отделение лучевой диагностики, оснащенное аппаратурой для проведения КТ или МРТ, спиральной КТ-ангиографии, МРТ-ангиографии, ангиографическая операционная для проведения церебральной ангиографии (цифровой субтракционной ангиографии), и выполнения эндовазальных операций;

— операционная,оснащенная оборудованием для микрохирургии церебральных аневризм (операционный микроскоп, микрохирургический инструментарий, съемные и постоянные немагнитные клипсы);

— отделение нейрореанимации.

1.5.2. Обследование в нейрохирургическом стационаре

После поступления больного в специализированный нейрохирургический стационар при наличии клинической картины САК, помимо общих клинических исследований, необходимо провести:

— детальный неврологический осмотр;

— оценку тяжести состояния пациента по шкале Hunt-Hess [5] (приложение 3);

— КТ (МРТ) головного мозга при поступлении в том случае, если: исследование не было выполнено на предыдущем этапе; с момента предыдущего исследования, прошло более суток; за время транспортировки отмечено ухудшение неврологического статуса больного; качество ранее выполненных компьютерных томограмм низкое.

Характер кровоизлияния оценивается по шкале С. М. Fiher [3] (приложение 4);

— транскраниальную и экстракраниальную допплерографию для оценки выраженности ангиоспазма с вычислением индексов Линдегаарда [4] (приложения 5—7);

— осмотр офтальмологом глазного дна, определение остроты и полей зрения;

— ЭЭГ с оценкой типа изменений электроэнцефалограммы [2] (приложение 8).

— если клипировать аневризму в ходе открытой операции не удалось;

— если хирург (оценивая свой опыт) прогнозирует серьезные технические трудности или невозможность клипирования аневризмы.

Применение внутрисосудистого метода лечения относительно ограничено в случаях:

— малых аневризм диаметром < 2 мм;

— крупных и гигантских аневризм, за исключением тех случаев, когда планируется стационарная окклюзия несущей артерии;

— аневризм с широкой шейкой (диаметр шейки более 4 мм, соотношение купол/шейка < 2). В случаях внутрисосудистой окклюзии аневризм с широкой шейкой используют различные ассистирующие методики (внутрисосудистые стенты, технику баллонного ремоделирования);

— необходимости имплантации стента для окклюзии аневризмы в остром периоде кровоизлияния.

Пациентам, у которых после проведения эндоваскулярного лечения имеется остаточное заполнение церебральной аневризмы, необходимо повторное эндовазальное вмешательство, а при его невозможности или неудаче — открытая операция, направленная на полное выключение аневризмы из кровотока.

2.7.2. Прямые хирургические вмешательства у пациентов с разрывами церебральных аневризм

На выбор тактики хирургического лечения пациентов с аневризмами (сроков и объема операции) оказывает влияние ряд факторов, среди которых ведущими являются:

• Риск повторного кровотечения из аневризмы.

В первые 2 нед после разрыва аневризмы повторные кровотечения происходят у 15—20% больных. В первые 6 мес после разрыва аневризмы повторные кровотечения развиваются у 50% больных с летальностью до 60%. С этого времени риск повторного кровотечения составляет 3% в год с летальностью 2% в год.

• Внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) и острая гидроцефалия.

Внутрижелудочковые кровоизлияния встречаются в 13—28% случаев разорвавшихся аневризм. Наличие ге-мотампонады и дилатации желудочков является одним из наиболее важных прогностических факторов неблагоприятного исхода.

• Внутримозговые гематомы (ВМГ).

Встречаются в 20—40% случаев. Гематомы объемом более 30 см3 целесообразно удалять в ходе операции по поводу разрыва аневризмы. Большие ВМГ (более 60 мл), вызывающие выраженный отек и дислокацию мозга при прогрессирующем ухудшении состояния больного, могут потребовать срочного хирургического вмешательства.

• Сосудистый спазм.

Сосудистый спазм развивается у всех пациентов с разрывом аневризм, однако клинически он проявляется у 20—30% симптомами отсроченной (6—10-е сутки после САК) ишемии полушарий и ствола головного мозга, в 14—17% случаев являясь причиной смерти.

• Индивидуальные анатомические особенности аневризм (размеры, форма, локализация).

2.2. Выбор сроков проведения хирургического вмешательства на аневризме

Аргументы для проведения операций в остром периоде САК:

• Успешное проведение u1086 операции устраняет риск повторного кровотечения, которое наиболее часто происходит в течение первых 14 сут после САК.

• После клипирования аневризмы облегчается лечение сосудистого спазма, так как имеется возможность проведения гипердинамической терапии без риска повторного разрыва аневризмы.

• Проведение операций в остром периоде позволяет удалить кровь, содержащую потенциально спазмогенные вещества, из базальных цистерн и использовать в после-

операционном периоде фибринолитики.

Аргументы для проведения хирургического вмешательства в холодном периоде САК:

1. Отек мозга наиболее выражен непосредственно после САК, что требует более значительной и травматичной ретракции мозга.

2. Часто плотные сгустки крови препятствуют проведению операции, а их удаление может сопровождаться повреждением перфорирующих артерий.

3. При вмешательствах в остром периоде САК выше риск интраоперационных разрывов и кровотечений из аневризмы.

4. Возможно увеличение вероятности сосудистого спазма после проведения операции в остром периоде САК в связи с механической травмой сосудов.

2.2.1. Операции на аневризме в остром периоде САК показаны:

1. Больным с тяжестью САК I—II степени по Hunt-Hess независимо от срока после кровоизлияния.

2. Больным с тяжестью САК III степени по Hunt-Hess при легком или умеренном ангиоспазме (ориентировочная систолическая скорость кровотока в М1-сегменте средней мозговой артерии (СМА) < 200 см/с или средняя скорость 120—200 см/с) (см. приложения 6, 7)

независимо от срока после кровоизлияния.

3. Больным с тяжестью САК IV—V степени по Hunt-Hess, если тяжесть состояния обусловлена ВМГ с развитием дислокационного синдрома.

2.2.2 Операции на аневризме в остром периоде САК откладываются:

1. У больных с тяжестью САК III—IV степени по Hunt-Hess при умеренном или выраженном и распространенном ангиоспазме (ориентировочная систолическая скорость кровотока в М1-сегменте СМА > 200 см/с или средняя скорость > 200 см/с) (см. приложения 6,7), III—IV типах изменения ЭЭГ (см. приложение 5).

2. У больных с анатомически сложными аневризмами (гигантские аневризмы, аневризмы основной артерии).

3. У больных с тяжестью САК V степени по Hunt-Hess, если тяжесть состояния не определяется наличием ВМГ.

2.3. Прямые хирургические вмешательства на аневризме в остром периоде

Объем операции в остром периоде предполагает кли-пирование аневризмы.

Для облегчения выполнения операции и улучшения исходов могут быть использованы:

— люмбальный дренаж и выведение 15—20 мл ликвора;

— наружный вентрикулярный дренаж (при ВЖК и острой гидроцефалии);

— удаление сгустков крови из базальных цистерн (профилактика ангиоспазма);

— удаление внутримозговой гематомы;

— перфорация конечной пластинки (профилактика гидроцефалии);

— анестезиологическое пособие, направленное на уменьшение травмы мозга (приложение 9).

2.4. Другие хирургические вмешательства в остром периоде САК

Больным, тяжесть состояния которых не позволяет выполнить хирургическое вмешательство на аневризме, в ряде случаев по показаниям могут быть осуществлены другие хирургические вмешательства и манипуляции, направленные на улучшение и стабилизацию их состояния: наложение наружного вентрикулярного дренажа, наружная декомпрессия с пластикой твердой мозговой оболочки, удаление ВМГ без выключения аневризмы, установка субдурального или вентрикулярного датчика для контроля внутричерепного давления (ВЧД).

2.5. Контроль эффективности операции

Для подтверждения радикальности клипирования аневризмы после окончательного наложения клипсов можно пропунктировать аневризму или вскрыть просвет аневризмы. Контроль проходимости несущих аневризму артерий и функционально значимых ветвей осуществляется посредством визуальной оценки области клипирования (через микроскоп и/или эндоскоп) и контактной интраоперационной допплерографии.

После проведенного хирургического лечения контрольную церебральную ангиографию выполняют, если аневризма не была полностью выключена или при сомнении хирурга в радикальности проведенной операции, или при подозрении на миграцию наложенного клипса.

Пациентам (особенно молодого возраста), у которых после открытых операций диагностировано наличие заполняющейся пришеечной части аневризмы, может быть показана эндоваскулярная операция. При невозможности окклюзировать

контрастирующуюся часть аневризмы пациенты должны находиться под диспансерным наблюдением, включающим проведение контрольных ЦСА. При верификации "роста" остаточной части аневризмы показано проведение повторного хирургического вмешательства (если это возможно). 

Часть 3. Интенсивная терапия при САК

3.1. Ведение и лечение больного с САК до операции

Задачами консервативного лечения больных с САК в предоперационном периоде являются стабилизация состояния больного, профилактика рецидива САК, профилактика и лечение сосудистого спазма и ишемии мозга.

Необходима преемственность в проведении терапии на всех этапах лечения: отделение -» операционная -» реанимация -» отделение.

Лечение проводится в условиях мониторинга основных показателей, характеризующих состояние церебро-васкулярной системы и жизненно важных функций. Объем мониторинга зависит от степени тяжести состояния больного.

3.1.1. Общие рекомендации

1. Охранительный режим.

2. Поднятие головного конца кровати на 30°.

3. Анальгезия и седация при проведении всех манипуляций.

4. Поддержание нормотермии.

5. Установка желудочного зонда больным, находящимся в состоянии оглушения или комы из-за угрозы возможной аспирации.

6. Установка мочевого катетера больным, находящимся в состоянии оглушения или комы.

7. Назначение слабительных.

3.1.2. Профилактика повторного кровоизлияния

1. Основной мерой профилактики повторных кровотечений из аневризмы является ее хирургическое выключение из кровотока.

2. Применение антифибринолитиков (аминокапроновая кислота) не рекомендуется, так как частота рецидивов САК снижается незначительно, а частота ишемических осложнений возрастает. Применение антифибринолитиков способствует развитию гидроцефалии.

3. Назначение антиконвульсантов, особенно в случаях эпилептического припадка в момент кровоизлияния.

4. Нормализация и поддержание стабильной гемодинамики.

5. Соблюдение общих рекомендаций (см. 3.1.1).

3.1.3. Нормализация дыхания и газообмена

1. Больные с нарушенным сознанием (сопор, кома) должны быть интубированы и переведены на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) ввиду опасности развития гипоксии и аспирации.

2. У больных без нарушения сознания интубация и вспомогательная ИВЛ осуществляются при наличии клинических признаков дыхательной недостаточности: цианоза; тахипноэ более 40 в минуту; показателях раО2 < 70 мм рт. ст., при РЮ2 = 1,0; р.СуРЮ, < 200; раСО2 < 25 мм рт. ст.

3.1.4. Нормализация и поддержание стабильной гемодинамики (приложение 10)

1. Рекомендуемый уровень АДСИСТ 120—150 мм рт. ст.

2. Для купирования эпизодов артериальной гипертензии допустимо использовать нимодипин внутривенно с одновременным назначением пероральных гипотензивных препаратов.

3. При возникновении артериальной гипотензии необходимо поддержание нормо/умеренно гиперволемического состояния (центральное венозное давление — ЦВД 6—12 см вод. ст.), что достигается инфузией коллоидных и кристаллоидных растворов.

3.1.5. Профилактика и терапия церебрального ангиоспазма и ишемии мозга

1. Применение блокаторов кальциевых канальцев: нимодипин рекомендуется назначать до появления инструментальных или клинических признаков ангиоспазма, так как препарат применяется только как профилактическое средство. При уже развившемся спазме препарат неэффективен. Препарат назначается в таблетированной форме по 60 мг каждые 4 ч рег оз или в виде постоянной внутривенной инфузии. Противопоказанием является индивидуальная непереносимость препарата и тенденция к стойкой артериальной гипотонии.

2. Поддержание нормоволемии (введение коллоидных и кристаллоидных растворов под контролем ЦВД и диуреза).

3. Доказанных методов лечения развившегося ангиоспазма не существует. Необходимо осуществлять мероприятия, направленные на поддержание нормальной перфузии мозга — профилактику гипотензии и гиповолемии, поддержание нормального электролитного ба

ланса, снижение ВЧД.

4. Использование ЗН-терапии (гиперволемия, гемодилюция, гипертензия) в дооперационном периоде не рекомендуется.

5. Эффективность применения антиоксидантов и противовоспалительных (в том числе гормональных) препаратов не доказана.

3.1.6. Терапия отека головного мозга

1. Применение осмодиуретиков (15% маннит) в до-операционном периоде оправдано при:

— клинических и КТ-признаках нарастающего отека мозга, угрожающих развитием дислокационного синдрома;

— повышении значений ВЧД (в случае проведения мониторинга) > 15 мм рт. ст., не снижающихся на фоне седации и/или анальгезии.

— уровне натрия плазмы крови < 150 ммоль/л (контроль электролитов крови не реже 2 раз в сутки).

2. Рекомендуется сочетание осмодиуретиков с салуретиками (лазикс) под контролем электролитов крови.

3. Применение 20% раствора альбумина в случае тенденции к гипоальбуминемии.

3.2. Анестезиологическое обеспечение операции (см. приложение 9).

Задачами анестезиологического обеспечения во время операций по поводу разрыва аневризм являются:

Профилактика интраоперационного разрыва аневризмы.

Поддержание гомеостаза.

Защита мозга от ишемии.

3.3. Лечение больного после операции на аневризме

Состояние больного, оперированного на аневризме в остром периоде кровоизлияния, зависит прежде всего от предоперационного состояния, особенностей операции и развития послеоперационных осложнений (церебральных и соматических).

Наиболее частыми церебральными причинами тяжелого послеоперационного течения являются прогрессирующий сосудистый спазм, ишемия и отек мозга, развитие арезорбтивной гидроцефалии.

Ведение и лечение больных после операции осуществляется по тем же основным принципам, что и до операции. Однако имеются особенности, которые необходимо учитывать.

3.3.1. Поддержание стабильной гемодинамики

После клипирования артериальной аневризмы с целью профилактики ишемии мозга в условиях его отека рекомендуемые цифры АДСИСТ — до 200 мм рт. ст. (АДср 150 мм рт. ст.) (приложение 11).

3.3.2. Профилактика и терапия сосудистого спазма и ишемии головного мозга

Проводится ЗН-терапия с соблюдением следующих условий: 1) ЦВД 10—12 см вод. ст. или давление заклинивания легочной артерии 14 мм рт. ст.; 2) Гематокрит 30%; 3) АДСИСТ до 200 мм рт. ст.; 4) сердечный индекс не ниже 3,5 л/м2.

Наиболее приемлемым является комбинация кристаллоидных растворов с коллоидами на основе гидроксиэтилкрахмала, суммарный объем внутривенной инфузии не менее 3000 мл/сут. Допустимо применение раствора альбумина в качестве плазмоэкспандера при развитии гипоальбуминемии.

3.3.3. Терапия отека головного мозга

Проводится терапия, описанная выше (см. 3.1.6).

Переход на режим нормоволемии с поддержанием адекватной церебральной перфузии в случае тенденции к повышению величины ВЧД > 20 мм рт. ст. на фоне применения ЗН- терапии.

3.4. Оценка результатов операции и исходов лечения больных

1. Окончательная оценка исходов проводится в сроки не ранее 6 мес после САК. Более ранняя оценка (при выписке больного или в другие выбранные сроки) возможна как промежуточный этап.

2. Оценка исходов проводится по шкале исходов Глазго [6] (приложение 12).

Приложение 1. Шкала комы Глазго (рекомендуется для возраста > 4 лет) [11] 

Примечание. * при проверке открывания глаз на боль следует использовать периферическую стимуляцию (болевая гримаса при центральном болевом раздражении приводит к зажмуриванию глаз); ** — при отсутствии двигательной реакции необходимо исключить повреждение спинного мозга.

Приложение 2

П р и м е ч а н и е.*- при тяжелом состоянии больного можно ограничиться исследованием 1 -2 бассейнов и дообследовать остальные бассейны в холодном периоде САК или после операции.

Приложение 3 Оценка тяжести состояния пациентов по шкале Hunt-Hess [5] 

Примечание. При наличии серьезного общего заболевания (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, тяжелый атеросклероз, хроническое обструктивное заболевание легких) или выраженного ангиоспазма оценку тяжести состояния больного увеличивают на одну степень.

Приложение 4

КТ-шкала базальных субарахноидальных кровоизлияний по С. М. Fisher [4] 

Примечание. * — измерения проводили по наибольшим продольным или поперечным расстояниям на отпечатанных томограммах (без пересчета на действительную толщину), полученных в течение 5 дней после САК

у 47 больных; толщина фалькса никогда не превышала 1 мм при наличии сгустка крови в межполушарной щели;

** — толщина сгустка крови в субарахноидальных пространствах (межполушарная щель, островковая цистерна,

охватывающая цистерна).

Приложение 5

Типы сосудистого спазма при разрыве аневризм головного мозга по данным ангиографии [1]

• I тип — нераспространенный, невыраженный — артерии сужены менее чем на 50% от нормы, спазм  распространяется не более чем на 1—2 сегмента артерий (28% случаев).

• II тип — нераспространенный, выраженный — сужение артерий более чем на 50%, спазм распространяется на 1—2 сегмента (27%).

• III тип — распространенный, невыраженный — степень сужения менее 50%, спазм распространяется на 3 сегмента и более (21%).

• IV тип — распространенный, выраженный — сужение артерий более чем на 50%, спазм распространяется на 3 сегмента и более (24%).

Приложение 6

Соответствие средней систолической скорости кровотока по СМА и индекса Линдегаарда характеру сосудистого спазма по данным транскраниальной допплерографии [4] 

Приложение 7

Классификация выраженности и распространенности ангиоспазма по данным транскраниальной допплерографии

По степени выраженности:

Легкий — систолическая скорость в М1-сегменте 100—160 см/с.

Умеренный — систолическая скорость в М1-сегменте 160— 240 см/с.

Выраженный — систолическая скорость в М1-сегменте > 240 см/с.

По распространенности:

Сегментарный — один сегмент сосуда.

Распространенный — более 1 сосуда в одном полушарии.

Диффузный — сосуды обоих полушарий.

Приложение 8

Типы нарушения электрической активности мозга* при САК из церебральных аневризм [2]

I тип — данные ЭЭГ в пределах физиологической нормы или регистрируются минимальные изменения, выражающиеся в нере гулярности а-ритма. Снижение амплитуды активности. Медленная активность представлена отдельными колебаниями 5—7 Гц.

II тип — ЭЭГ-изменения более выражены: по всем отведениям доминирует полиморфная активность сх-диапазона, зональные различия сохранены, в затылочных отведениях регистрируются полиморфный нерегулярный а-ритм. Патологическая активность медленного диапазона носит преимущественно диффузный характер.

III тип — ЭЭГ-изменения характеризуются отсутствием а-ритма, регистрируются лишь отдельные группы во